应用寒疫理论治疗轻型新型冠状病毒肺炎反复发热验案举隅

发布时间：2020-05-23 00:00:00

新型冠状病毒肺炎（coronavirusdisease2019,COVID-19）是由新型冠状病毒感染，具有普遍人群易感性的一类新型呼吸道传染病，以发热、乏力、干咳为主要症状，部分患者表现为低热、轻微乏力、腹泻、流涕、鼻塞等症状[1]。笔者在参加抗击COVID-19的工作中，通过观察患者的症状，认为该疾病可归属中医“寒疫”范畴，应用经方麻黄细辛附子汤治疗取得良好的效果。

根据COVID-19临床表现及“民皆病”的传染性，可将其归属于中医“疫”“民病”“伤寒”等范畴，为中医的“疫病”。现代医学认为，疫病大多为温热性质，寒性病变较少[2]；也有很多医家将疫病一概视为温疫，往往忽略其亦有属寒者。《时病论》记载：“夏秋不病寒疫……寒疫在乎春令也。”东汉·张仲景《伤寒杂病论》言：“从春分以后，至秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也。”此与COVID-19的发病时节相似。《伤寒杂病论》序言中载：“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”由此可见，张氏家族所患伤寒具有很高的传染性和致死性，非普通外感伤寒，很有可能为时行寒性疫病，因此笔者认为本次疫情为寒性疫病。《黄帝内经》提出寒性疫病病机有二：一是客气寒湿之邪郁滞，出现寒郁于表、热结于里的表寒里热证；二是客气寒邪或寒湿邪气损害人体阳气。《素问·六元正纪大论》载：“凡此太阳司天之政……故岁宜苦以燥之温之，必折其郁气，先资其化源，抑其运气，扶其不胜……同寒湿者燥热化，异寒湿者燥湿化。”首次提出散寒温阳除湿的治疗原则。《诸病源候论》承袭《伤寒杂病论》的论述，认为寒疫属于时气病的一种，并认为冬季可以出现传染性的寒性疫病。《疫证治例》指出：“风寒暑湿燥火六气失时，是谓六沴。沴，恶气，抑毒气也。中其毒者，率由口鼻入……稽留气道，蕴蓄躯壳，病发为疫，证类伤寒。”认为寒疫的病因是感受寒性毒沴之气（具有强烈致病性和传染性的阴寒毒邪）导致。宋·庞安时在其著作《伤寒总病论·时行寒疫论》中第1次提出治疗寒疫的方剂圣散子方，方中麻黄、细辛、附子、高良姜、肉豆蔻等均为温热性药物。现代中医认为，寒疫根据其致病邪气不同，可分为寒疠疫、寒湿疫、阴毒疫[3]，但其辨证仍按照伤寒病的辨证体系[4]。此次疫病早期发热病因可能为寒湿合邪，病位在肺及腠理，累及脾胃，病机为客气寒邪或寒湿邪气损害人体阳气，阻遏气机，治疗原则为损抑寒湿、补益阳气、疏理气机。笔者在诊治确诊病例过程中发现，患者均有发热，发热时身体发冷，喜热饮，舌苔白厚，脉沉细等特点，热象不明显，反而寒湿象较重，暂将患者归为“寒疫”范畴，并按照伤寒病的辨证体系辨证，应用经典方剂治疗，取得良好的疗效。

1病案举隅

患者，女，52岁，急性病程，“反复发热伴头痛、口干5d”入院。现病史：患者于2020年1月17日自武汉华南海鲜市场疫区附近自驾车返回宿州家中，期间无不适。2020年1月20日患者出现头痛、口干症状，到当地卫生室诊治，体温38.5℃，予以对乙酰氨基酚片退热、阿莫西林和头孢类抗感染等对症支持处理。患者发热、头痛症状稍改善，但仍有发热症状，为求进一步诊治，遂至我院。发热门诊查胸部CT：两肺多发磨玻璃病灶（首先考虑病毒性肺炎）；血常规：白细胞计数7.49×109/L，淋巴细胞计数1.1×109/L，中性粒细胞比值81.2%,C-反应蛋白（CRP)6.18mg/L，血清淀粉样蛋白A(SAA)129.22mg/L，拟以“新型冠状病毒肺炎（疑似）”收治。患者既往体健，否认慢性病史，否认流感疫苗接种史。查体：体温36.8℃，脉搏（P)64次/分，呼吸频率（R)22次/分，血压（BP)140/81mmHg(1mmHg=0.133kPa），其余系统查体未见阳性体征。患者入院后血常规：白细胞4.20×109/L，淋巴细胞数0.88×109/L，中性细胞比率74.00%↑；红细胞沉降率31mm/h↑；超敏C反应蛋白39.29mg/L↑；SAA383.15mg/L↑。血生化：钾3.16mmol/L↓，谷丙转氨酶41U/L↑，谷草转氨酶73IU/L↑，葡萄糖7.82mmol/L↑，三酰甘油1.92mmol/L↑。初步诊断：新型冠状病毒肺炎（疑似）；肝功能异常。2020年1月24日20:19回报患者咽拭子新型冠状病毒核酸检测初筛阳性，确诊为COVID-19（确诊病例）。按照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第4版）》要求给予氧疗、抗病毒、抗感染及对症支持治疗。

患者反复发热，2020年1月24日21:30体温为38.9℃，22:00体温自行降至38.5℃，给予吲哚美辛0.05g纳肛治疗，至23:00体温为37.8℃，后体温逐渐恢复正常。2020年1月25日15:20体温为38.3℃，给予吲哚美辛0.05g纳肛，至16:50体温恢复37.8℃，20:25体温升至39℃，给予吲哚美辛0.05g纳肛，后体温恢复正常。

笔者2020年1月26日进入隔离病房给予诊治。刻下症：无明显不适，自述每日下午发热，发热时身体发冷，热势达到最高时发冷症状自行消失，但无寒热往来，不恶风，不畏风，稍口干，喜热饮，饮食较前减少，无腹胀、腹泻，小便清长，大便调，每日1次。查体：面色正常，口唇红润，声音洪亮，舌淡红，苔白厚，左脉沉细，右脉浮而无力。中医诊断：疫病，寒疫，太阳少阴合而为病。治当温阳解表，扶正祛邪。方用麻黄细辛附子汤加减，具体药物：麻黄6g，细辛3g，黑顺片6g（先煎），黄芪15g，姜半夏9g，柴胡苗20g，黄芩片6g，五味子10g，麦芽10g，炒鸡内金10g，藿香10g，竹茹20g，金银花10g，甘草片6g，瓜蒌子20g。水煎取汁，根据患者体温，按需口服，每日2～3次。患者14:10出现发冷，伴有恶心、呕吐，饮水即吐，吐后觉舒，测量体温37.5℃，立即口服上方中药汤剂150mL，半小时后患者浑身微微出汗，发冷症状明显好转，呕吐即停，40min后复测体温36.2℃，后未见发热，无不适。中药口服后无明显不适症状，但食欲较差，嘱患者口服藿香正气胶囊善后，电话随访，患者直至痊愈出院未见发热，且无其他不适。

按语：患者平素身体健康，无不适症状及嗜好，感于疫毒而发病，外感之症不明显。但肺为娇脏，最先受邪，肺主皮毛，邪气最先侵袭皮肤，则见体表发热。患者病程较短，邪未入里化热，故未见热象，但疫毒太盛，阻碍气机，则见气机不畅，寒湿内蕴。疫毒强盛，伤及脾胃中焦，故见吐泻。方中黑顺片解里寒，麻黄解外寒，佐以辛温香窜之品细辛，以助附子、麻黄，解太阳透入之寒；疫毒为瘟病，不可发汗太过，以防伤及阴液而生他变，故三药用量较少；另以五味子为使，以防发汗太过，取小青龙汤之意。柴胡辛，微寒，归肝经，解表退热，疏肝解郁，升举阳气，疏达腠理，兼解肌退热，取小柴胡汤之意。黄芪甘，微温，归脾、肺经，补气健脾，升阳举陷，益胃固表，利尿消肿，托毒生肌，张锡纯称其“补胸中大气”，以上合为君药。黄芩清泻相火，合柴胡为和解少阳之主药，专治寒热往来。姜半夏、藿香芳香化湿，化痰护胃，且姜半夏尤善降逆止呕。麦芽、鸡内金、竹茹入脾胃，促进脾胃运化，水谷精微生化。金银花甘，寒，归肺、心、胃经，清热解毒，疏散风热，可解疫毒，兼制上药之温热。瓜蒌子清热化痰，宽胸散结。甘草为使，清热解毒，调和诸药。诸药合用，共奏解毒、解肌、退热、护卫之功。

2小结

COVID-19起病突然，传染速度实为罕见。清·王清任《医林改错》云：“古人立方之本，效与不效，原有两途。其方效者，必是亲治其症，屡验之方。”在治疗时切不可统一证型，证并非疾病的全部，而是临床选择方剂的指征。临证时抓住主症，灵活运用经方，可遵循小柴胡汤证“但见一症便是，不必悉具”的原则，有是症用是方，合理运用经方。虽然COVID-19传染性较强，但其在青壮年中发病较为缓和，早期病例多热势不扬，因此笔者认为应归为“寒疫”或“寒湿疫”范畴，但病例较少，尚不可定论。本案患者中气不足之象明显，薛生白《湿热论》记载：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”因此本次疫病在常规瘟疫辨治的基础上，应重点考虑太阴为病。辨证方法不可拘泥，可八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证相结合。很多患者在早期除了发热，并无其他不适症状，笔者认为此时最适合舍症状而遵舌脉。几乎所有的呼吸道传染病，首先侵犯的是肺脏和皮毛，病位在上焦，“上焦如羽，非轻不举”，因此在治疗过程中，切不可投以重剂，破坏阴阳平衡，以防他变。COVID-19虽是一个新型疾病，但其仍遵循叶天士“卫之后方言气，营之后方言血”的传变规律，患者多数为卫分或卫营合病，未见血分为病，因此血药（桃仁、红花、丹参等）不宜过早投用，否则会使营卫之气无血所附，随血而动，使卫气乖烈之性不受制约，甚至阳随血脱。姜良铎教授在治疗传染性非典型肺炎时提出“气不摄津”为呼吸道传染病的共同病机[5]，笔者认为其也适用于COVID-19的诊治。同时在治疗过程中应注意补气药物的使用，根据患者具体情况选择补气药物，如黄芪、太子参、西洋参等。笔者运用麻黄细辛附子汤治疗COVID-19反复发热多例，均见良效，但无论是“寒疫”还是“温病”，服用过多辛温之品均会损伤阴液，因此必须见效即止，不可长服，一般给予3～4剂即可。COVID-19患者有恶心、呕吐、腹泻等症状，因此热退后应及时加用调理脾胃、顾护中焦之药，以固养后天之本，笔者临床常用竹茹、麦芽、鸡内金等，取温胆汤之意，效果明显。