“肺系瘟病”的中医病因病机论述
深圳市第三人民医院作为深圳市新型冠状病毒肺炎（coronavirusdisease2019,COVID-19，简称“新冠肺炎”）深圳市唯一定点收治医院，自2020年初收治新冠肺炎确诊患者以来，一直坚持运用中医药干预治疗，并取得满意的疗效。目前针对深圳市第三人民医院采用中医药治疗新冠肺炎的辨证分型、方剂及临床疗效数据仍在统计当中。
疫病临床表现以发热为主症，具有肺系、胃系病证的临床表现，归属于肺系瘟病[1]，中医药在中国防治“疫病”的过程中发挥着重要作用。中医认为，肺为华盖，其位置最高；肺为娇脏，肺叶娇嫩，不耐寒热，易被邪侵；肺上通喉咙，外合皮毛，开窍于鼻，在液为涕，与大肠相表里。肺主宣发肃降，有助于呼吸、水液代谢、大肠传导等。肺系受病，常表现为发热、无汗或汗出、鼻塞、流涕、咽喉痛、咳嗽，甚至腹泻等症状，符合现代医学的呼吸系统及消化系统症状表现，即呼吸道传染病的临床表现。
《中医药大辞典》提到“瘟”同于“疫”，“疫”为一切疫病的总称，指具有强烈传染性和流行性的一类疾病。疫病在性质上范围较为广泛，有寒疫、温疫、湿疫、燥疫等不同病性，其中瘟疫和温疫属于隶属关系[2]。《温疫论·原病》言：“邪之所着，有天受，有传染，所感虽殊，其病则一。凡人口鼻之气，通乎天气，本气充满，邪不易入，本气适逢亏欠，呼吸之间，亦自不及，外邪因而乘之。”可见，疫病具有传染性和流行性，感染方式可能不同，但发病症状相似；人依靠口鼻呼吸空气，邪气侵袭，正气足者不易感病，正气虚者给病邪可乘之机，提示机体自身免疫力的重要性。笔者将近20年关于呼吸道传染病的中医“肺系瘟病”病因病机总结如下。
1新型冠状病毒肺炎
新冠肺炎临床表现以发热、乏力、干咳为主，少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第6版）》[3]，本病属中医“疫”病范畴，病因为感受“疫疠”之气，可根据病情、当地气候特点及机体不同体质等情况辨证论治。郑榕等[4]认为寒湿疫毒是新冠肺炎的重要病因，并以散寒除湿、辟秽化浊为总的治疗原则。孙增涛等[5]认为新冠肺炎主要病因为寒湿毒疫，病位在肺、脾，病机特点以寒、湿、毒、虚为主，根据疾病传变规律，提出分期辨证论治，尤其以治湿为主。窦晓鑫等[6]认为新冠肺炎病位在肺，总的病机为湿郁于肺，治疗关键环节为正确及时地除湿、通腑泄浊。范逸品等[7]认为新冠肺炎属中医“寒疫”范畴，主要病位在肺，其次在卫表、脾胃；主要病因为伏燥、寒邪、湿寒邪气，伏燥在先，寒或湿寒在后，气候失时导致燥、寒、湿等疫毒邪气产生；主要病机为疫毒湿寒与伏燥搏结，壅塞肺胸，损伤正气，导致气机痹阻，升降失常，元气虚衰；病机特点为毒、燥、湿、寒、虚、瘀。王玉光等[8]认为新冠肺炎属于“瘟疫”范畴，主要病性为湿毒，可称为湿毒疫；病位在肺、脾，基本病机特点为湿、毒、瘀、闭。苗青等[9]认为新冠肺炎属中医“湿毒疫”范畴，病位在肺，是疫疠之邪夹湿伤肺伤及全身，可耗伤营血，逆传心包，气阴两虚。对早期轻症、中期逐渐化热、重症、病情危重、恢复期患者分别采用祛湿宣肺、清气分湿热、清热泻肺、凉血化瘀、扶正泻实、调理阴阳等治法。杨道文等[10]注重结合五运六气学说，认为病位在肺、脾；主要病机为湿毒壅阻机体，气机不畅；病机特点为湿、热、毒、瘀、虚，重症患者热深厥亦深，瘀血阻络，肺失宣肃，久病及肾，热、瘀、虚特点更为鲜明。薛博瑜[11]认为新冠肺炎的病机主要为湿邪蕴郁，有寒热之分，有卫气营血传变规律，但疫毒邪气旺盛易变，常出现逆传；病位在肺脾，重症可及心。
杨华升等[12]对北京地区新冠肺炎患者的中医证候及病机进行临床研究，认为新冠肺炎病性为湿热，舌质红和苔黄提示热象突出，热重于湿较为多见。范伏元等[13]对湖南新冠肺炎患者的中医特点及防治分析，认为新冠肺炎具有湿、毒、燥的特征，病性为湿毒夹燥，其中湿毒是病理基础，夹燥是病理特点，子病及母是燥与湿毒均盛的原因；燥湿相兼表现为肺燥脾湿，主要损伤脏腑在肺、脾，后可伤及五脏。南征等[14]探讨吉林省新冠肺炎的中医诊治思路与方法，通过分析吉林省中医药专家的诊治经验及新冠肺炎患者四诊情况，认为新冠肺炎属寒湿肺疫病，是杂气为病，疫疠之气由口鼻而入，内舍于半表半里，邪伏膜原，进而成毒邪，毒损五脏六腑所致，具有寒、湿、瘀、虚的致病特点。可以看出，新冠肺炎的病因为感染疫疠之邪，南北方病机特征均有湿这一特点，因此，祛湿、化湿、泄浊、化浊的治疗原则在中国各地治疗方案中均有体现。
深圳市第三人民医院认为新冠肺炎病因为感受疫毒。岭南地区冬季应寒反温，春季天气过暖的异常气候，易形成湿热疫疠之气，邪客膜原，侵袭肺卫，继而化热壅肺犯胃，阻滞气机，易导致肺气郁闭，甚则肺闭喘脱。本病病位在肺，涉及脾、胃、肾，病机特点为热、湿、瘀、毒、虚。参考国家《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》及《广东省新型冠状病毒肺炎中医药治疗方案》，可对疑似病例及确诊病例分期辨证，并予以相应方药。
2甲型H1N1流感
甲型H1N1流感的潜伏期一般为1～7d，普遍易感，以青壮年人群为主。早期症状与普通流感相似，包括发热、咳嗽、咽痛、头身疼痛、发冷、乏力等，亦可出现腹泻或呕吐、肌肉痛或眼睛发红等症状。部分患者病情可迅速进展，来势凶猛，表现为突然高热，体温超过39℃，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、休克、呼吸衰竭及多器官损伤等并发症，严重者可导致死亡。
刘清泉[15]认为甲型H1N1流感病因为风热疫毒，核心病机是风热毒邪，犯及肺卫。研究表明，中医药治疗甲型H1N1流感轻症具有良好的临床效果，在退热、减少住院时间、核酸转阴等方面具有与西药治疗同等的疗效，且中药可单独治疗甲型H1N1流感轻症患者[15]。梁腾霄等[16]认为甲型H1N1流感的病因为热毒夹湿，病机特点为热毒夹湿侵犯肺卫，卫气同病，表证短暂，迅速入里。张伟等[17]认为甲型H1N1流感分为初期、进展期、极期、恢复期，始动因素为温热疫毒，核心病机为毒热壅肺闭肺、毒瘀互结、肺气壅闭；其证候演变规律为热毒壅肺、闭肺-毒伤肺络-喘脱、厥脱-气阴两伤，以温病肺胃气分病变为核心。李雁等[18]认为甲型H1N1流感的病位证素有表、肺，病性证素有外风、热、寒、湿或痰、气虚等，中医辨证主要为风热犯表证（卫分证或卫气同病）、风寒束表证、湿热犯表证、表寒肺热证，病机特点为风热袭表，初始易夹时令寒邪，传变迅速，卫气同病，易夹痰湿。张国梁等[19]认为甲型H1N1流感属中医“温病”范畴，以风热邪毒侵犯肺卫为主要特征，临床特点符合温病规律。姚自凤等[20]认为甲型H1N1流感的病因病机为疠气感染，风热袭肺为主要证候。
深圳市第三人民医院在治疗甲型H1N1流感患者时，认为该病符合中医“温病”范畴，辨证论治可按卫气营血思路展开。参考2009、2010年版《甲型H1N1流感治疗方案》，并结合上述甲型H1N1流感病因病机辨证施治。
3人感染H7N9禽流感
人感染H7N9禽流感临床表现主要以发热、高热持续难退为主，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛、全身不适，亦可见恶心、呕吐、腹痛、腹泻稀便症状，重者可见喘闭、厥脱、昏迷、出血及肝肾损害等[1]。中医认为，温邪上受，首先犯肺，温热或疫毒之邪从口鼻而入，侵袭肺卫，导致肺气失宣[21]。人感染H7N9禽流感病重多变，恶化迅速，主要表现为高热、喘促、腹泻，继而昏迷、死亡。初期以邪袭肺卫为主；进展期以邪毒壅肺和气血两燔为主；极期以喘脱和神昏危证为主；恢复期以余热未清，肺胃阴伤为主[21]。
陈晓蓉等[22]认为新型人感染H7N9禽流感辨证应把握卫气营血传变特点。刘勇等[23]认为人感染H7N9禽流感主要病机为湿、痰，部分兼有虚、瘀，治疗应用化湿、祛痰之法，气阴虚者同时给予益气养阴治法，兼有瘀证者给予化瘀通络治法。马月霞等[24]发现人感染H7N9禽流感的中医证候演变符合温病卫气营血传变规律，始动因素及根本为温热疫毒，关键因素是热毒、瘀毒，病理因素为热、毒、瘀、虚夹杂，且始终贯穿整个病程，核心病机为毒热犯肺，壅肺、损肺，甚则伤及其他脏腑。相关研究表明，中医药参与治疗人感染H7N9禽流感危重症及重症患者，临床疗效显著[25,26]。
《人感染H7N9禽流感中医医疗救治专家共识（2014版）》明确指出，人感染H7N9禽流感属中医“温病”范畴，基本符合温病学“卫气营血”及“三焦”传变规律。中医药的救治实践证明，中医药早期、全程参与该病治疗，可显著改善症状，阻断病程发展、减少重症患者发生率和降低患者病死率。可参照时行感冒中医治疗方案辨证施治[27]。
4传染性非典型肺炎（SARS)
传染性非典型肺炎（SARS）临床表现以发热、恶寒或恶风、乏力、头痛、肌肉酸痛、腹泻为主，严重者出现呼吸窘迫综合征，最后因呼吸衰竭、心力衰竭、多脏器损害、弥散性血管内凝血等死亡。张明雪等[28]认为SARS的致病因素是热毒、湿毒、瘀毒、正虚，且贯穿本病始终，病位在肺卫，常累及胃、心、肝、肾、大肠，病机关键是疫毒痹阻肺络，肺气上逆，呼吸不利，病势及演变特点是邪盛正虚，若不能及时干预治疗，则极易导致内闭外脱、亡阴亡阳之变。张少卓等[29]对SARS的中医病因病机、辨证分型与分期研究进行了系统的总结。于勇等[30]对中医药关于SARS的认识与防治进行了概述。
彭胜权[31]总结广东地区治疗SARS的经验，认为该病病机初期为风温兼湿毒，或湿热秽浊疫毒侵袭肺卫，或侵袭卫气，随之湿热久蕴化毒留恋气分，出现邪毒壅肺、肺热移肠，严重者营阴受损，邪入营血，晚期可出现内闭外脱或阳气暴脱的危象，并归纳出8个证型及对应方剂。蒋鼎等[32]比较北京和广州（京粤）两地针对SARS的中医诊疗方案，发现北京将SARS命名为“肺毒疫”，强调疫毒首犯于肺，广州则将SARS归属于中医“湿热疫”范畴；两地在辨证分型及用药上也有所不同。
《传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案》指出，SARS属中医“瘟疫”“热病”范畴，病因为疫毒之邪，由口鼻而入，主要病位在肺，也可累及其他脏腑，基本病机为邪毒壅肺，痰湿瘀阻，肺气郁闭，气阴亏虚。治疗原则以早治疗、重祛邪、早扶正、防传变为主[33]。
5小结
综上所述，肺系瘟病的中医病因病机虽有不同，但秉承中医同病异治、辨证论治、三因制宜的思想，对新发、突发呼吸道传染病的早期或轻症患者可给予中医药介入治疗，采用单纯中医药或中西医结合的治疗方法，能有效缓解症状，缩短病程，减少传播，甚至有可能阻断后期重症、危重症患者病情的进展，降低死亡率[34]。
来源：中国民间疗法作者：莫雨平刘亚峰李晓良李琳娜伍静吴佳卉陈兴城胡薇李松林胡明陈超武
广东省深圳市第三人民医院
