王兰娣治疗重症肺系疾病经验采撷
重症肺系疾病为临床肺病科棘手问题，临床表现为呼吸困难，不能平卧，稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼翕动，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，或兼见咳嗽，咳痰，大便稀溏或数日不下，小便少，脉沉无力或数急。该病多见于哮证、喘证、肺胀、肺痿等肺系疾病严重者，病因为久病肺虚，卫外不固，六淫外邪侵袭肺卫，致使病情诱发或加重；病理因素主要为痰浊、水饮、血瘀互结；病理性质多属本虚标实；病位在肺，与脾、肾、肝、心有关；治以温阳补肺、降气化痰、平喘化饮；方以黄芪四逆汤为基础。
王兰娣主任医师，甘肃省中医院肺病科中医肺病技术指导，甘肃省名中医，甘肃省卫生系统领军人才，甘肃省中医药研究院哮喘病研究所所长，第5批甘肃省师承教育指导老师，世界中医药学会联合会呼吸病专业委员会委员，中华医学会甘肃呼吸分会委员，甘肃省中医药学会肺系病专业委员会主任委员，甘肃省中医药内科学会委员。王兰娣主任从事临床工作近30年，博采众长，学验俱丰，临证审慎，用药严谨，治疗重症肺系疾病疗效甚佳。本文介绍王兰娣主任采用黄芪四逆汤治疗重症肺系疾病验案及学术思想，现分享如下。
1病案举隅
案例1：患者，男，55岁，2018年12月22日初诊。主诉：喘息，胸闷，气短，呼吸困难1d。现病史：患者因天气变化受凉后出现喘息、胸闷、气短、呼吸困难等症状，稍动则喘息不已，伴张口抬肩，鼻翼翕动，遂于我院治疗。既往史：慢性阻塞性肺疾病及慢性肺源性心脏病病史4年余，平素以吸入舒利迭（沙美特罗替卡松粉吸入剂）、长期家庭氧疗控制病情。刻下症：喘息，胸闷，气短，呼吸困难，稍动则喘息不已，张口抬肩，鼻翼翕动，夜间气憋，胸闷难以入睡，全身酸困，乏力，咳嗽，咳痰，痰色白量少易咳，心悸，脘痞，面浮，下肢浮肿，食纳差，夜寐差，小便量少，大便干，舌质紫暗，苔白腻，脉沉而数。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭；慢性肺源性心脏病；心功能不全Ⅳ级。中医诊断：肺胀，证属肺肾气虚、阳虚水泛、痰瘀互结。治以温阳补肺、降气化痰、平喘化饮。在西医对症治疗基础上予以黄芪四逆汤加减。方药组成：生黄芪60g，桂枝10g，白术15g，防风10g，蜜麻黄10g，苦杏仁10g，陈皮10g，连翘15g，藿香10g，苍术10g，茯苓30g，砂仁10g（后下），细辛5g，猪苓30g，厚朴10g，酒白芍30g，黑顺片10g（先煎），泽泻20g，薤白15g，干姜10g，枳实10g，当归15g，五味子10g，炙甘草20g。水煎服，每日1剂，每次50mL，分早晚2次服用，共10剂。患者服药后好转出院，将黄芪四逆汤制成膏剂嘱咐其继续服用以巩固疗效，定期复诊，病情控制平稳。
案例2：患者，男，82岁，2019年3月15日初诊。主诉：咳嗽，阵发性加剧，咳痰3d。现病史：患者3d前因感受风寒后出现咳嗽、咳痰、胸闷、气短、喘息、短气等症状，遂于我院治疗。既往史：“肺间质纤维化、肺大泡”病史10余年。刻下症：咳嗽，阵发性加剧，咳痰，痰色白量多，不易咳出，胸闷，气短，喘息，气急，短气不足以息，活动后加重，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，食纳差，夜寐差，小便量少，大便稀溏，舌质紫暗，苔白滑，脉沉数。西医诊断：间质性肺疾病合并Ⅰ型呼吸衰竭，肺大泡。中医诊断：肺痿，证属肺肾气虚、阳虚水泛、痰瘀互结。治以温阳补肺、降气化痰、平喘化饮。在西医对症治疗基础上予以黄芪四逆汤加减治疗。方药组成：生黄芪60g，桂枝10g，白术15g，防风10g，蜜麻黄10g，苦杏仁10g，陈皮10g，连翘15g，藿香10g，干姜10g，苍术10g，茯苓30g，砂仁10g（后下），细辛5g，猪苓30g，厚朴10g，酒白芍30g，黑顺片10g（先煎），泽泻20g，薤白15g，炙甘草20g。水煎服，每日1剂，每次50mL，分早晚2次服用，共7剂。患者服药后好转出院，将黄芪四逆汤制成膏剂嘱咐患者继续服用以巩固疗效，定期复诊。
按语：两例均为重症肺系病证患者，因年老体弱，肺肾俱虚，卫外不固，六淫外邪袭肺，肺气宣降不利，肺气上逆而致咳，气机升降失常而致喘，久则肺虚加重，肺气失常，见咳嗽、咳痰；助心行血，脾失健运，形成痰浊；肺脾两虚，出现胸闷、气短、咳痰、倦怠乏力；肺为气之主，肾为气之根，肺伤及肾，肾气衰惫，摄纳无权，则气短不续，动则益甚；肾主水，肾阳衰微，则气不化水，水邪泛溢则肿，凌心肺则喘咳、心悸；肺与心脉相通，助心行血，肺虚治节失职，则血行涩滞，循环不利，血瘀肺脉，肺气壅塞更甚，造成血滞气郁，肺病及心，见心悸、紫绀、水肿、舌质紫暗；心阳根于命门真火，肾阳不振，进一步导致心肾阳衰，见肢冷、汗出如珠。感邪后正不胜邪而病益重，如此反复邪盛正虚，久则肺肾气虚、阳虚水泛、痰瘀互结，促使肺胀、肺痿形成。方以黄芪四逆汤温阳补肺、降气化痰、平喘化饮。方中附子辛甘大热，走而不守，温阳补火，温肾助阳；大剂量黄芪补益肺气，健脾补中，益卫固表，补气生火，振奋一身之阳，为补中益气要药。附子配伍黄芪补肾助阳，使寒饮之邪难复，共为君药；水利则气机畅，茯苓、泽泻、猪苓、蜜麻黄、桂枝、干姜、细辛、白术合五苓散之义，具有宣肺平喘、温阳化气利水，增强君药辛温发散的作用；水之制在脾，藿香、苍术、厚朴、陈皮、砂仁等燥湿健脾，蠲饮降浊，祛邪助补药之力，共为臣药。防风、黄芪、白术益气固表，取玉屏风散之义；白芍味酸，配伍甘草酸甘化阴，使散中有收，不损伤肺之气阴，防利水伤阴，杏仁、薤白调畅胸中气机，连翘清肝散结、化痰消肿，缓和黄芪、附子之峻，共为佐药。甘草调和诸药。全方寓泻于补，散中有收，开中有合，共奏温补肺阳、止咳平喘之功。两例患者虽病程长，病情重，但辨证用药精当，理法方药甚合，故临床疗效甚佳。
王兰娣主任认为，重症肺系疾病患者因内伤久咳、支饮、喘哮、肺痨等肺系慢性疾患，迁延失治，日久痰浊壅阻肺气，气机出入失常，导致肺虚；肺虚久病，卫外不固，六淫外邪每易乘袭，而诱发或加重病情。病程中痰浊、水饮、血瘀互为影响和转化。病机多属标实本虚。肺系疾病早期以痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可见气滞、水饮互结，后期痰瘀壅盛，正气虚衰，气虚及阳，病位在肺，累及脾、肾、心。重症肺系疾病多病程缠绵，经常反复发作，难以根治，尤其是老年患者，发病后若不及时控制，极易发生并发症。哮病、喘证、肺胀、肺痿等重症肺系病证，与西医学中支气管哮喘急性发作期重度、支气管哮喘慢性持续期、慢性阻塞性肺疾病稳定期、慢性阻塞性肺疾病急性加重、间质性肺疾病重症、肺动脉高压、慢性肺源性心脏病、慢性呼吸衰竭等慢性重症呼吸系统疾病类似。
2小结
“异病同治”来源于《伤寒杂病论》[1]，指不同疾病出现相同或相近的病证时，可采用相同治法治疗。上述案例肺胀、肺痿属“异病”，但辨证均属肺肾气虚、阳虚水泛、痰瘀互结证，治以温阳补肺、降气化痰、平喘化饮为主，方以黄芪四逆汤，属“同治”。西医诊断不同，但其主要发病机制有相似之处，故西医治疗方法大致相同，主要以抗感染、消炎、舒张支气管平滑肌、解痉平喘、祛痰为主要治疗原则。王兰娣主任强调中西医结合治疗，在西医治疗基础上，遵循中医辨证施治原则，发挥中西医治疗优势。
《黄帝内经》言：“邪之所凑，其气必虚。”“正气存内，邪不可干。”王兰娣主任在临证治疗中以温阳补肺、降气化痰、平喘化饮为主，采用黄芪四逆汤加减治疗。黄芪四逆汤为四逆汤、真武汤、五苓散、玉屏风散、平胃散加减化裁而成，可温阳补肺、降气化痰、平喘化饮，又可补肾助阳、宣肺平喘、燥湿健脾、蠲饮降浊、化痰消肿。王兰娣主任在黄芪四逆汤基础上临证加减用药，辨证论治，并根据病情不同阶段予以不同剂型治疗，体现了中医辨证论治的治疗原则。郑国华等[2]认为病有缓急、表里之分，须因病施治，对症下药，对剂型也有不同要求；同一药物因剂型不同，给药方式不同，会出现不同的药理作用；合理的剂型可增加疗效，减少不良反应。因此，王兰娣主任根据肺系疾病病情不同阶段，使用相应的剂型，在肺系病证重症患者急性发作期或持续期多使用汤剂，可根据病情的变化随证加减用药、用量，汤剂吸收快、药效发挥迅速，适用于病证较重或病情不稳定的患者；膏剂（又称煎膏、膏滋）体积小、含量高、便于携带、服用方便、口感好、有滋润补益作用，适用于肺系病证重症缓解期患者及慢性虚损性肺系疾病患者，可长期用药。冬季宜用膏方，平常可用汤剂，治疗期和巩固期可并用。
王兰娣主任以中医理论为基础，参考四逆汤的现代研究[3,4]，借鉴梁龙华等[5]对真武汤温阳机制的研究，体会仲景用五苓散之深意，总结出临床治疗重症肺系疾病应以改善患者的临床症状、增强患者自身免疫力为重点，以减少急性病证加重次数，降低病死率，提高患者的生活质量。
参考文献
[1]郑世琳．试论《金匮要略》中“异病同治”的运用[J]．江苏中医药，2003,35(11):50.
[2]郑国华，王桂红．中药剂型改革探讨[J]．湖北中医学院学报，1999,9(3):39-41.
[3]邵春红，王晓良．四逆汤对高钾和去氧肾上腺素收缩主动脉环效应的影响[J]．中草药，2003,34(9):819-821.
[4]郭建极，巫国勇，钟佛添，等．四逆汤对供心冷保存保护作用的实验研究[J]．广西医学，2005,27(6):800-804.
[5]梁华龙，李姗姗，郭芳．真武汤温阳机理的实验研究[J]．中国实验方剂学杂志，2000,6(3):44-46.
来源：中国民间疗法作者：周立文王兰娣
甘肃省中医院
