2019年新型冠状病毒肺炎（简称“新冠肺炎”）疫情出现后，中山市积极布控，中山市卫生健康局成立了中山市新型冠状病毒肺炎中医救治专家组，国家级重点专科学术带头人、广东省中医药管理局第3批名老中医师承项目指导老师赖海标教授是专家组成员之一，全程参与中山市新冠肺炎中医救治。截至2020年3月31日，中山市确诊新冠肺炎患者68例，均已治愈。其中危重型患者2例，均使用体外膜肺氧合装置（ECMO）抢救，经过中西医通力协作，ECMO均已成功脱机，其中1例已经出院。在危重型患者中医救治过程中，如何正确辨证存在种种挑战。赖海标教授平时参与医院重症监护室危重患者会诊，辨证使用经方治疗，积累了许多危重症患者辨证治疗心得体会，结合此次危重型新冠肺炎患者的特点，进行了探索与思考。现将赖海标教授对危重型新冠肺炎中医辨证的经验总结如下。
1治疗危重型新冠肺炎的中医辨证困惑
中医所言辨证，指将四诊（望、闻、问、切）收集的资料、症状及体征通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证候，然后根据证候进行施治[1]。辨证是中医诊疗过程中最重要的一环。辨证的关键是“辨”，而正确、完整地收集四诊资料是“辨”正确的关键。在中山地区新冠肺炎患者中医救治过程中，赖海标教授梳理发现，危重型患者的中医辨证存在诸多挑战。危重型新冠肺炎患者往往会出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），可合并心脏、肾脏等多器官功能衰竭，虽然有很多针对病毒受体ACE2的药物研发，但治疗效果不明确，目前危重型新冠肺炎患者尚无特效药物[2]。对于危重型患者，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第7版）》建议积极进行如有创机械通气、循环支持及血液净化等挽救治疗，强调采用中医药治疗[3]。中山地区2例危重型新冠肺炎患者均使用气管插管、ECMO、血液滤过等设备积极治疗，赖海标教授在辨证过程中发现，中医四诊的采集完全是“三不知”：问不到、闻不到、切不到，对正确辨证产生不利影响。
1.1问不到
中医十分重视问诊，并将详细问诊内容编纂成《十问歌》，中医四诊中问诊所需资料需要患者配合才能获取，中山地区2例危重型新冠肺炎患者均是气管插管镇静状态，完全不能配合。
1.2闻不到
闻诊是诊察疾病的重要方法之一，历代医家均重视闻诊，且随着中医的发展，闻诊也从耳听扩展到鼻嗅。危重型新冠肺炎患者处于药物镇静状态，基本无法通过耳听收集患者发出的声音，且诊治时医护人员需要穿戴专用防护口罩及防护衣，很难闻及患者病体的气味，从而影响中医辨证的正确性。
1.3切不到
中山地区2例危重型新冠肺炎患者均使用ECMO进行救治。ECMO也被称为体外生命支持系统，其原理是将体内的静脉血引出体外，经过人工心肺旁路氧合后注入患者动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供[4]。ECMO可以对患者体温、心率进行人工控制，不能反映患者真实情况，对中医四诊中“切”诊干扰极大。危重型新冠肺炎患者均需要多条静脉输液管道及动脉监测置管，在手腕部留置相关管道，或曾经做过动脉或静脉穿刺置管，也影响脉诊。同时危重型新冠肺炎患者多数需要应用血管活性药物，也对心率和脉率产生影响，且ECMO可以控制脉率，此时脉诊获取的脉率已经不是患者真实脉象表现。此外，指腹感觉较为灵敏，中医脉诊是以指腹按触脉体，而医生进入病房需要穿防护服，戴3层手套，指腹敏感性明显下降，影响脉诊的准确性。
2思考与探索
赖海标教授针对中山地区危重型新冠肺炎患者中医救治过程中存在的困惑，结合平时重症监护室中医会诊的经验，进行了探索和思考。
2.1“三观”辨证
赖海标教授针对危重型新冠肺炎患者四诊资料收集存在的“三不知”，首次提出“三观”辨证，即辨整体、辨局部、辨微观。整体观念是中医理论体系的基本特点，中医整体观认为人体脏腑与体表器官是一个有机整体，局部病变可以影响全身，不能重视整体情况，忽视局部病变情况。同时需要运用现代医学诊疗手段，将辨证延伸到微观世界，丰富中医四诊采集方法。如中山地区2例危重型新冠肺炎患者均使用血液过滤，患者尿色已经不是真实尿色，需通过尿液分析判断有无血细胞，判断邪气是否入血分。
2.2重视望诊
危重型新冠肺炎患者的问诊、舌诊、脉诊均存在不同程度的困难，在整体辨证中，赖海标教授尤其重视望诊。望舌方面，由于患者气管插管，不能配合伸舌，且只能见部分舌体和舌苔；同时对患者的口腔护理及气管插管，也会或多或少擦掉部分舌苔，导致望舌信息不全或为假象。虽然存在较多干扰，但舌诊在中医辨证中有着不可或缺的作用。因此，在危重型患者隔离病房中，设置一部专用手机，及时采集相关中医望诊信息，如在口腔护理前对患者舌象拍照留存，减少护理操作的影响。望肤色协助判断脏腑虚实、气血盛衰、内脏病变的轻重；望唇可诊察脾胃的情况；望颜面四肢有无水肿，判断有无水湿泛溢；望腹部可诊察内在脏腑的病变和气血盛衰；望二便的形、色、质、量，判断脏腑虚实。同时，重视观察血压，危重型新冠肺炎患者多使用血管活性药物控制血压，如应用去甲肾上腺素提升血压，可通过去甲肾上腺素的用量判断血压情况；赖海标教授认为，如血压下降且需要升压药物维持，多为阳气不足。
2.3强调按诊
在危重型新冠肺炎患者切诊中，赖海标教授特别重视腹部按诊。危重型新冠肺炎患者内闭外脱，腑气通畅情况对用药尤为重要，可以通过按诊腹部，了解腹部凉热、软硬、胀满情况。按四肢可以进一步判断有无水肿。虽然使用ECMO的患者体温多通过ECMO控制，但仍可判断患者四肢及腹部温度。
2.4重视现代医学诊疗手段
新型冠状病毒重点攻击肺部，赖海标教授非常重视纤维支气管镜下所见肺部情况，可了解有无痰，痰所处位置，痰量多少、颜色，还可观察气管黏膜颜色。如诊治1例危重型新冠肺炎患者时，纤维支气管镜见小气道中大量胶冻状痰液阻塞，并有血丝，考虑痰邪壅肺，及时调整处方，予以宣白承气汤加减后，相关检测参数有所好转。赖海标教授认为，中医要随时代的发展而发展，充分应用现代医学的相关诊疗技术，在危重型新冠肺炎患者的中医诊疗中结合内镜检查，如通过胃镜、肠镜了解局部情况，是中医望诊的延伸。赖海标教授特别重视现代医学诊疗手段，将其运用到中医辨证论治中，提出“微观辨证”，如通过分析血液中血红蛋白情况，协助判断患者是否存在气血不足；分析尿液中红细胞情况，判断患者邪气有无动血情况。
2.5重视疾病发展，总体趋势与地域特点
赖海标教授反复阅读国家卫生健康委颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》及广东省中医药局颁布的《广东省新型冠状病毒肺炎中医药治疗方案》，掌握方案中危重型患者中医诊疗思路及内闭外脱的总体发展趋势。人体与四时气候、地域也是整体，所以赖海标教授强调因地制宜，在辨证论治的基础上结合中山地地域特点，加入本地道地药材[5]。
2.6脉诊遵循古法
针对新冠肺炎患者脉诊的不足，赖海标教授遵循张仲景《伤寒杂病论》中的三部诊脉法，即寸口、趺阳、太溪三脉。诊趺阳脉可判断有无胃气，如果患者趺阳脉难以触及，提示患者胃气已绝，救治难度增加；通过诊太溪脉判断肾气存留。
2.7重视用药细节
危重型新冠肺炎患者均留置胃管，且胃管多数连接负压吸引，而中药均通过胃管注入，所以需嘱咐护理人员注入中药后先关闭负压吸引，让中药在胃部停留1～2h充分吸收后，再开放负压吸引。危重型新冠肺炎患者的液体管控较为严格，因此赖海标教授强调内服中药要浓煎，一般煎煮至50mL。另外，2例危重型患者均使用血液过滤，会过滤部分中药有效成分，赖海标教授增加药物用量，且每日予以2剂中药。此外，2例患者均存在不同程度的腑气不通、胃潴留情况，为使中药多停留在胃脘部，赖海标教授强调内服与外用相结合，予以中药灌肠，提高中医疗效。
3小结
在此次中医诊治危重型新冠肺炎过程中，中医辨证存在诸多挑战，赖海标教授运用“三观”辨证，重视望诊与按诊，将现代医学诊疗手段运用到中医辨证中，提高了危重型新冠肺炎患者中医辨证准确率，切实提高中医疗效，拓宽了危重型新冠肺炎中医辨证思路。
参考文献
[1]李德新．中医基础理论[M]．北京：人民卫生出版社,2001:19．
[2]马文帅,郭万刚,尹姣,等．ECMO在新型冠状病毒肺炎危重症患者中应用价值的探讨[J/OL]．心脏杂志：1-4[2020-03-14].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/61.1268.R.20200312．1626.002.html．
[3]国家卫生健康委办公厅,国家中医药管理局办公室．关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第7版)的通知[EB/OL].(2020-03-04)[2020-03-10].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989.Shtml．
[4]杨柳荣．解密ECMO[N]．中国医药报,2020-03-10(003)．
[5]曾建峰,李乐愚,缪灿铭,等．运用“三因制宜”理论指导中山地区新冠肺炎诊疗探微[J/OL]．天津中医药：1-3[2020-04-01].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/12.1349.R.20200310．1024.008.html.
来源：中国民间疗法作者：曾建峰孟繁甦赖海标
广州中医药大学附属中山医院赖海标经方医学工作室
