基本资料
柳某，女，43岁，入院时间2020年1月28日。14年前因卵巢癌行手术治疗，术后定期复查，未见肿瘤复发。
发病过程
患者1月21日开始发热，最高体温39℃，伴周身酸痛乏力，少许咳嗽，痰少。外院行胸部CT提示“双肺多发渗出”，考虑病毒性肺炎，予奥司他韦胶囊、热毒宁注射液、更昔洛韦注射液等治疗，但效果不理想，持续高热。入院前1天复查胸部CT提示肺部渗出较前进展（具体不详），拟“病毒性肺炎”收入湖北省中西医结合医院。14年前因“卵巢癌”行手术治疗，术后定期复查，未见肿瘤复发。平素体质状态较差，易感冒。入院诊断：①病毒性肺炎；②恶性肿瘤个人史。
入院体格检查：T38.6℃，P82次/min，R22次/min，BP121/78mmHg。辅助检查：血常规示白细胞计数2.14×109/L，淋巴细胞绝对值0.65×109/L。炎症标志物示C反应蛋白（CRP）10.91mg/L；降钙素原＜0.020ng/ml；血清淀粉样蛋白A30.72mg/L。血气分析示pH7.44，氧分压（PO2）98mmHg（给氧6L/min），二氧化碳分压（PCO2）35mmHg，碱剩余（BE）0.2mmol/L。肝功能示：白蛋白（ALB）38.1g/L，乳酸脱氢酶299u/L；肾功能、凝血功能正常。治疗上西医给予利巴韦林注射液静脉滴注、阿比多尔口服抗病毒治疗。入院后查血常规提示白细胞计数下降（2.14×109/L），考虑不能除外抗病毒药物副作用，于是入院第2天停用利巴韦林注射液，维持阿比多尔抗病毒治疗。入院后查新型冠状病毒核酸检测阳性，确诊为新型冠状病毒肺炎（重型）。
首诊证候
1月30日（患者入院后第3天）首诊：患者神清，发热，入院后仍反复高热，最高体温39℃，发热前无恶寒，咳嗽，痰少，气短，活动后气促，纳差，周身酸痛乏力，无口干口苦，小便正常，大便日2次，偏稀。舌暗红、齿痕，苔白厚腻，脉滑数。
辨证论治
病机诊断：湿热疫毒，闭肺困脾。
治则治法：急则治标。清热化湿，宣畅气机，分消湿毒。
中药处方：血必净注射液50ml加入生理盐水，每12小时1次，静脉滴注；中药汤剂以小柴胡汤合藿朴夏苓汤、升降散加减。拟方如下：柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，生石膏20g，藿香10g（后下），厚朴10g，茯苓30g，党参15g，苍术10g，槟榔10g，蝉衣10g，僵蚕10g，连翘10g，甘草6g。
服法：水煎成300ml，不拘时少量频服。
随诊过程
2月2日二诊：患者神清，用药2天后热退且后续无反弹，周身酸痛明显缓解，觉乏力，仍有气短，活动后气促，咳嗽，痰少，纳欠佳，无口干口苦，小便正常，大便偏稀、1～2次/d。舌淡暗、有齿痕，苔厚腻，脉滑数。辨证为肺脾两虚、余毒困肺，以行气健脾、降肺定喘为法。方如下：白术15g，苍术10g，陈皮10g，厚朴10g，藿香10g，麻黄5g，生姜10g，槟榔10g，茯苓15g，苦杏仁10g，枇杷叶10g。
以上方加减治疗6天。
2月8日三诊：患者神清，活动后气短，咳嗽明显减轻，痰少，纳正常，无口干口苦，大便每日1次，不成形。舌淡暗有齿痕，苔薄白，脉滑。2月5日胸部CT渗出较前吸收。考虑湿浊内蕴，治以益气健脾、行气化湿为法，予异功散合苓桂术甘汤加减。拟方如下：陈皮10g，法半夏10g，太子参20g，茯苓30g，白术10g，黄芪10g，泽泻15g，桂枝10g，猪苓15g，枳壳10g，白芍10g，甘草6g。
服法：水煎成300ml，分早晚2次温服。
上方加减治疗，其后病情稳定好转，2月11日胸部CT基本正常，后于2月22日康复出院。
按语
证候特点：本案例为较常见的新型冠状病毒肺炎重型患者。患者临床表现为反复高热，发热前虽无恶寒，但存在周身酸痛乏力，仍提示湿浊疫毒困表。咳嗽、痰少、气短、活动后气促，均为湿浊疫毒闭肺的常见表现。此外，该患者见纳差，大便日2次、偏稀，结合舌暗红、有齿痕，苔白厚腻，脉滑数，当属湿浊疫毒困脾的表现。
病机分析：患者既往恶性肿瘤经手术治疗，存在本气虚衰的基础。此次症状以反复高热为重点，而对于出现高热的新型冠状病毒肺炎患者，需要鉴别其是否仍有表证。依据临证经验，如出现畏寒、肌肉酸楚乏力症状，则需考虑存在表证。若脉象见浮，则表证的依据更为充分。该案例患者除了反复高热外，还有咳嗽、痰少、气短、活动后气促，故考虑为湿浊疫毒闭肺，而纳差、大便偏稀，结合舌暗红、有齿痕，苔白厚腻，脉滑数，当属湿浊疫毒困脾的表现。湿浊疫毒化热，闭肺困脾是新型冠状病毒肺炎普通型、重型患者常见证候。
治疗思路：本患者由于入院后复查白细胞计数低下，停用了利巴韦林抗病毒治疗。中医药治疗方面，辨证考虑素体肺脾气虚，湿热疫毒困阻而不得宣畅，以行气健脾、宣畅湿毒为法，不宜苦寒直折，给予小柴胡汤合藿朴夏苓汤、升降散加减，以分消湿热毒邪。经过治疗，在未使用糖皮质激素的情况下，2天后即热退，周身酸痛等症状明显缓解，复查白细胞计数回升，体现了中医药在退热方面的优势。后期以益气健脾、行气化湿为法，予异功散合苓桂术甘汤加减进行调护。
临证启发：湿浊疫毒化热，闭肺困脾是新型冠状病毒肺炎普通型、重型患者常见证候。在治疗上，需要根据患者四诊信息，权衡湿热轻重，再选用具体的治疗方案。湿重者重点在芳香化湿，湿热并重者则需清热、化湿兼顾。此时尤其注意应该分消湿邪，使湿去热孤，而不能妄用苦寒清热，以免遏阻困闭湿邪，否则病势缠绵难愈。对于有表证者，需要芳香解表，较常用的方剂为藿朴夏苓汤。（黄东晖谢东平）
