PIC(postinfectiouscough,PIC）是指下呼吸道及上呼吸道感染急性期症状消失后，咳嗽迁延不愈，表现为刺激性干咳为主的一种常见病、多发病。西医以对症治疗为主，疗效多不佳。中医药对该病认识历史久远，现代医家多从“风”“燥”论治[1]。该文结合该病的现代医学认识，立足于气化理论，从痰饮论述辨治PIC的机制及方法。
1现代医学的认识
咳嗽是呼吸科门诊及社区门诊患者就诊的最常见症状。在我国慢性咳嗽患者达到了咳嗽患者的1/3[2]。该病具有一定自限性，但存在病因复杂且诊断不明确问题，长期使用抗生素及镇咳药物会产生诸多不良反应，影响患者工作、学习和生活，给患者家庭和社会带来严重的经济负担[3]。中华呼吸病学分会哮喘学组针对咳嗽这一症状，于2005年组织制定了《咳嗽的诊断与治疗》指南，随后在2015年进行了修订，并首次在西医指南中加入了中医内容。
PIC临床表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，症状可持续3～8周，X线片检查一般无异常，以病毒感冒引起的咳嗽最为常见，故又称为“感冒后咳嗽”[4]。既往有PIC病史的患者更易复发。目前西医治疗该病以短时间服用镇咳药、抗组胺药联合减充血剂、吸入性糖皮质激素等，疗效不确切且不良反应大，缺乏有效的治疗手段[5]。中医治疗PIC具有疗效显著、不良反应小的特点，患者易接受。
2从“痰饮”角度谈辨治
关于咳嗽的集中论述最早见于《黄帝内经》。《素问·宣明五气》曰：“五气所病，心为嗌，肺为咳。”《素问·阴阳应象大论》曰：“肺变动在咳。”指出咳嗽的病位在肺。在病因方面，《素问·咳论》提出“皮毛先受邪气”，肺合皮毛，邪气以从其合，又提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，强调外邪犯肺或脏腑功能失调病及于肺导致咳嗽。隋·巢元方《诸病源候论》中除论述五脏六腑咳外，又提出“风咳”“寒咳”“支咳”等，将《黄帝内经》和《金匮要略》中关于咳嗽的病因进行了总结。明·张介宾《景岳全书·杂证谟·咳嗽》首次将咳嗽归纳为外感、内伤两大类，指出“咳嗽之要止为二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。笔者认为，PIC有明确的外感病史，经治疗后呼吸道症状缓解或消失，但仍有咳嗽迁延不愈，属于外感咳嗽范畴。
2.1病因病机
咳嗽是机体的一种防御性反应，《素问·阴阳应象大论》曰：“肺变动在咳。”指出肺的脏气变动表现为咳。肺主气，司呼吸，朝百脉，主治节，上述功能的正常发挥，有赖于肺的宣发和肃降功能平衡。当外邪侵袭机体后，无论所感邪气为阴邪或阳邪，阳气均以气化的形式祛邪外出。外感咳嗽是自然界风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，从口鼻或皮毛而入，侵袭肺系，导致肺失宣降。“天气通于肺”（《素问·阴阳应象大论》），肺为五脏六腑之华盖，其性清冷；风为百病之长，故其中又以风寒夹杂者居多，即《景岳全书·杂证谟·咳嗽》云：“六气皆令人咳，风寒为主。”《医学心悟·咳嗽》云：“咳嗽之因，因风寒者十居其九。”PIC主要表现为刺激性干咳，究其原因主要是抗生素的滥用、寒凉药物的使用及外感期间过食冷饮、水果等因素[6]，导致阳气损伤，气化不利，痰饮内生，停于肺中，痰饮阻滞气道，肺气宣肃不利，发为咳嗽。
痰饮是指机体津液代谢异常，水液聚集于身体某一部位的一种病变，清者为饮，稠者为痰。《黄帝内经》已有诸如“饮”“溢饮”“饮积”“水饮”等饮病的概念。痰则主要表述为“涕”“唾”“沫”等[7]。东汉·张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽脉证并治》对痰、饮进行了详细的论述，提出“用温药和之”的治疗原则，至今仍被临床遵循。唐·孙思邈《备急千金要方·痰饮》有五饮之说：“夫五饮者，由酒后及伤寒饮冷水过多所致。”其立论本于仲景，在治法方药方面则进行了发挥。宋·杨士瀛《仁斋直指方》将饮与痰进行了明确的区分，指出饮清稀而痰稠浊。明清后及近现代的医家多遵张仲景之说，只是在药物的选择上有所扩展。
肺为水之上源。《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气……上归于肺，通调水道，下输膀胱。”在外邪侵袭肺系的状态下，肺的宣降功能失调，最易使水饮之邪停于肺中，肺气不利，则为咳。肺主皮毛，皮毛是机体与外界最大的一道屏障，有赖于卫气的固护。《灵枢·本脏》言：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”《素问·生气通天论》云：“阴者藏精而起亟也，阳者卫外而为固也。”卫气为阳气所化，人身之阳气又源于下焦膀胱，故阳气的运行以水气作为载体。在外感的情况下，邪气犯肺过程中，阳气外出抗邪，正邪交争，则表现为发热，水气则以汗的形式排出体外。当机体阳气不足、药物应用不当或调摄方法不当时，水气停于肺中，亦成水饮。日久阳气燥化水饮，或阳邪（暑、燥、火）侵袭，炼津成痰，痰阻气道，肺气宣发不利，亦为咳。PIC主要的成因在于外感过程中的治疗和调摄不当，导致机体阳气损伤，痰饮内生，气道阻滞，肺气宣肃不利，发为咳嗽。肺气虚则咳嗽表浅，无力振动深部之痰饮，则表现为刺激性干咳，咳声表浅。阳气虚则卫外不固，同时内生之邪伏于肺中，外感则再次引动，故既往有PIC病史的患者更易发生PIC。
2.2治疗
PIC治疗当遵《金匮要略》中“病痰饮者，当以温药和之”的原则，启下焦膀胱寒水之气以上腾于肺，化肺中痰、饮，使其从口鼻、皮肤、小便出，继而调和营卫，使阳气重新输布而解。具体方剂的运用根据患者的体质、感邪性质及病理产物的不同，有小青龙汤、越婢加术汤、苓甘五味姜辛汤、麻黄附子细辛汤等及其加减。小青龙汤中，麻黄、桂枝化膀胱寒水温阳以祛邪；干姜温中化饮，土温则金不寒；细辛入少阴而行里水；半夏降上逆之气，合五味子、白芍之酸苦，取酸苦涌泄之意，引热下行；炙甘草合白芍、五味子可缓麻黄、桂枝散表之猛，亦可缓涌泄下行之力。越婢加术汤适用于阳明金气素盛之人。邪气攻破肺卫后，机体金气亢盛，防御增强，下焦寒水之气至中焦则困于此，肺气无济则痰饮内生。“婢”者脾也，越婢之意，即为发越脾中阳气。故方中麻黄辛温宣肺化饮；生石膏辛凉以破阳明金气；生姜辛温，可助麻黄宣散；白术温燥，可逐在肺在表之痰饮，合生姜可使痰饮从三焦而去，大枣、甘草缓诸药烈性，润阳明，和金气。苓甘五味姜辛汤功在温肺化饮，方中干姜温守中土；细辛辛温化饮，合五味子酸敛则力专入肺；茯苓利所化之痰饮从三焦达膀胱，随小便而去；炙甘草调和诸药。李彬彬[8]运用小青龙汤加减治疗84例PIC患者，治疗总有效率为92.86%。刘柏胜[9]运用麻黄附子细辛汤加减对44例PIC患者进行治疗，有效率达97.73%，效果显著。孙雪松[10]苓甘五味姜辛汤加减治疗60例PIC患者，治疗组总有效率为83.33%。
3验案举隅
患者，女，37岁，2019年11月28日初诊。主诉：咳嗽、咳痰5个月余。现病史：患者5个月前因受凉后出现咳嗽，咳黄白色黏痰，量多易咯，微恶寒，发热（最高达39℃），汗出。就诊于当地某医院，查血常规示白细胞计数11×109/L，中性粒细胞百分比87%，胸部CT示左下肺斑片状影，考虑感染。住院予以“抗感染、清热止咳化痰（具体不详）”等治疗，半个月后复查胸部CT及血常规未见明显异常，准予出院。出院后仍感咳嗽，干咳为主，偶有少量白黏痰，于多地医院治疗，未见明显缓解。刻下症：咳嗽，干咳为主，偶咳白色黏痰，口干不喜饮，偶有心慌、胸闷，纳可眠差，大便偏干，小便稍黄，舌淡边有齿痕，苔黄，脉两寸滑稍紧，关尺稍沉。西医诊断：PIC。中医诊断：咳嗽，痰饮内停证。治以温肺化饮，化痰止咳。方用小青龙汤加减治疗。处方：麻黄6g，桂枝12g，干姜12g，细辛3g，生半夏12g，白芍9g，五味子9g，炙甘草6g，生石膏15g（先煎），瓜蒌皮12g。6剂，水煎服，每日1剂，每日3次，每次150mL。嘱服药期间禁生冷、辛辣，服药后喝热水或稀粥稍出汗，同时提醒患者服药后咳嗽、咳痰可能会加重，为正常现象。
2019年12月4日二诊：患者诉服药3d内咳嗽加重，咯大量稀白痰，偶有恶心，小便量偏多，第4日咳嗽、咳痰逐渐减轻。现仍有咳嗽，咳少量稀白痰，口干消失，胸闷、心慌消失，睡眠较前明显改善，二便正常，舌淡齿痕减少，苔白，脉两寸稍滑。处方：桂枝12g，干姜9g，细辛3g，生半夏6g，白芍9g，五味子9g，炙甘草6g，麦冬6g。再服6剂，服法及医嘱同前。
2019年12月10日三诊：患者诉服药至第4日后诸症消失，现无特殊不适。查患者舌脉正常，告知患者停药，嘱平时加强锻炼，注意饮食即可。
按语：本案患者由于外感风寒，经抗生素等治疗后虽肺部感染得到控制，但外感寒邪未祛，伤及肺阳，日久正邪衰微，宣发肃降无力，故见干咳；痰饮内生，停于肺中，则见咳痰、胸闷；肺不布津，津不上承，则见口干不喜饮；水饮凌心，则见心慌、眠差；肺津不布，则大便偏干；痰饮日久化热，则见苔黄、小便黄。舌脉俱是痰饮内停之象。方用小青龙汤取青龙取水之意，启下焦阳气上达于肺，祛肺中痰饮水湿之邪，一则出表，一则从三焦达膀胱从小便而出。服药后肺中阳气得助，宣发肃降得权，痰饮得化，故见服药后症状加重，乃正邪剧烈交争之象。药后病解，诸症得除，故不必尽剂。正如《素问·五常政大论》云：“大毒治病，十去其六……谷肉果菜，食养尽之。无使过之，伤其正也。”
4小结
咳嗽作为临床常见病证之一，多由诸多因素导致。中医认为，抗生素滥用、寒凉药物的使用及贪凉饮冷的生活方式最易使机体阳气损伤，气化不利而成痰成饮。PIC临床表现主要为刺激性干咳，夜间或清晨明显。入夜和清晨乃阴阳交汇之际，阳入则寐，阳出则醒，由于痰饮之邪停滞于肺，肺中阳气出入不利，引动伏邪，故咳嗽。同时，痰饮内停，津液输布不利则口干渴；日久痰饮结于阴分，阳气夜间不能入阴，则表现为潮热、盗汗等。在临床过程中，该病易辨治为风咳、燥咳、阴虚咳嗽。祛风则阳气更伤，润燥、滋阴则更助痰饮，治疗时易犯虚虚实实之戒，临床须仔细辨识。
参考文献
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[8]李彬彬.小青龙汤加减治疗感染后咳嗽临床观察[J].光明中医，2019,34(3):403-405.
[9]刘柏胜.麻黄附子细辛汤治疗感染后咳嗽临床观察[J].光明中医，2019,34(7):1053-1055.
[10]孙雪松.苓甘五味姜辛汤加减治疗感染后咳嗽60例[J].中国民间疗法，2015,23(6):43-44.
来源：中国民间疗法作者：吕良松刘良丽
贵州中医药大学贵州中医药大学第一附属医院
