内伤新咳的治疗要点 正邪并重 祛邪扶正 双管齐下

发布时间:2021-06-02 00:00:00

成都中医药大学教授、各家学说专业博士生导师宋兴长期深入研究伤寒、温病、温补等不同学派历代著名医家的学术见解和诊疗心法,对咳嗽治疗有丰富经验和独到见解,现将其治疗内伤新久咳嗽经验加以总结。

《内经》云:“五脏六腑,皆令人咳,非独肺也。”宋兴认为,治疗咳嗽时不能只着眼于司呼吸的肺系统,同时还需把各个系统之间的生克制化关系联系起来加以考虑。从五行相生相克关系看,临床上一些疾病的病位和病根并不在同一处,如子病及母,或母病累子,很多时候是标在此,而本在彼,内伤杂病咳嗽尤其如此。如果没有辨明真正的病因,没有找准病位,就盲目以止咳药去对症状施治,便不可能收到良好效果。

内伤新咳的治疗要点:正邪并重祛邪扶正双管齐下

宋兴指出,治疗咳嗽时,切不可将内伤和外感完全对立起来。需要注意的是,内伤杂病患者体质多属正气不足,最易兼感六淫邪气。加之机体反应水平较低,即使遭受外邪侵凌,初期症状表现也不明显,很多时候可能连患者自己都未察知。一旦因外感造成表气闭郁,机体内在各系统的和谐有序关系就会被打乱,进而导致三焦气机紊乱,脏腑功能失调,引发原有的内伤杂病。因此,在临床治疗内伤新咳时,既要看到外邪的客观影响,又要看到内伤杂病的主导作用。所以,治疗杂病体质患者的咳嗽,立法处方都应立足内伤体质特点来设计治疗方案和遣方用药,不能见表不见里,一味宣通发散,越单一宣通发散,越容易造成气液两伤,越治越虚,越治越重,越治越缠绵难愈。

笔者曾治一患者,孙某,女,62岁。2020年11月7日因咳嗽20余日前来就诊。患者自述10月21日因咳嗽咯痰10余日,入某医院住院治疗9天,出院诊断为细菌性肺炎、急性荨麻疹、频发室性期前收缩、频发房前收缩。出院时肺部感染尚未痊愈,因咳嗽仍剧而求诊于中医。刻下症见:反复咳嗽20余日,咳声不畅,阵发性剧咳,咳时胸中振痛。痰不多,色白。胃有灼热感,出长气则上腹胸口疼痛。大便稀,日3~4次。口干,形体偏瘦,面色萎黄。舌边齿痕,舌苔薄白干,脉细数弱。曾有面瘫病史。

处方:苏叶10克,杏仁5克,前胡10克,人参6克,白术20克,稻芽30克,山药10克,桃仁5克,炙甘草3克。上方水煎服,1日1剂,连续服3剂。

二诊:11月11日。患者称服药后第2天咳嗽即明显好转,胸中痛、胃灼热均愈。痰白不多。大便正常。仍有口干。以上方再加人参1克、芦根5克、肉桂1克、藿香10克、豆蔻3克、建曲5克,继服7剂,以巩固疗效。

该患者就诊时咳嗽连连不断,所示胸片提示右肺底部有明显的感染,心影明显增大。咳嗽剧烈,又有多项西医诊断干扰思维,似难下手。忆及宋兴老师所说,新咳要注意辨析邪气性质,注意时令主气的影响。患者发病时正当寒露左右,结合四诊分析,判断其病机为素体肺脾两虚,凉燥袭肺,邪气内陷,络脉瘀滞,因此以宣肺通络,健脾益气为治。处方药少而平淡,不臆竞收良效,犹信吾师所说辨证论治是中医的灵魂。

内伤久咳的治疗要点:强根固本兼去其邪

内伤久咳,病因复杂,病位往往涉及多个脏腑,矛盾常常盘根错节。宋兴指出,在内伤杂病咳嗽的发生发展过程中,机体正气不足是矛盾的主要方面。因此,恢复气血阴阳,强化脏腑功能,修复内伤旧病造成的伤害是治疗内伤久咳的要点。温心健脾补肾,助气化以绝痰饮之源尤为重中之重。

宋兴认为,在内伤久咳病中,不少病例是由外感引发,初起阶段常常伴有不同程度的表郁气滞,切不可因其体虚而简单用补,也不可不顾正气内亏而单一发散或清解。简单用补则邪无外达之机,咳无缓解之时;单一发散或清解,则耗气损阳,气液两伤,对内伤杂病机体而言,无异雪上加霜,咳嗽必然越治越重。治杂病而兼外感咳嗽,正虚是本,邪郁是标,必须分清标本缓急,邪正兼顾,多管齐下,才能收正胜邪却而咳止嗽停的良好效果。

内伤久咳患者,肺的正常宣降功能长期得不到恢复,则会影响人体气机升降,气机升降障碍则水液通调机制紊乱,水液代谢无法正常进行,易致废水大量潴留积聚,直接影响脾的运化功能,还易导致心阳受困而不能温煦布张,间接导致脾失温煦,健运困顿,痰浊内生。

宋兴临床针对肺脾困顿,痰浊内盛的情况,多在宣展肺气的同时,加入理中、补中益气类方药以温脾运脾,促进脾的运化功能恢复。针对化源不足,津气不足的情况,多在宣展肺气的同时,加入生晒参、生白术、生稻芽等品,以健脾运脾。宋兴还指出,治疗肺脾两亏的咳嗽时,用药既要避免过于阴柔滋腻,以免因碍脾而进一步加重气机困顿;又要避免过于辛温燥烈,以免津液耗损而伤及肺阴,干及肺的升降。所以健脾养胃之药多以生品为佳,炒品都有偏燥之嫌。针对心阳衰则水湿不化,痰饮内生,宋兴多在方中加入苓桂类方药,以温阳化饮。

五脏之伤,穷必及肾,久咳患者肺不主气,气机不能正常的宣降,势必影响肾的正常生理功能。肾为先天之本,内藏元阴元阳,前人有肺为气之主,肾为气之根之说。因此,积极恢复或调动肾中阴阳之气,促进其正常生理功能的恢复对久咳的治疗有积极的意义。宋兴临床针对久咳但肾气损伤不明显者,或舌根部白苔独厚者,常常在处方中加入1克甚至半克肉桂,以激发下焦肾气,鼓荡机体元气参与到治疗中。宋兴解释,此类患者本元不虚,肾气不弱,只需要给一粒火星即可,无须添煤加薪。针对肾气损伤明显者,可在处方中合入金匮肾气丸,以培育肾中元阴元阳,促进肾的纳气功能恢复,更有利于纠正因虚而咳的病理机制。

宋兴老师曾治一患者,朱某某,女,49岁。2019年6月8日因咳嗽16个月前来就诊。患者自述咳嗽16个月,多方求治后未见好转,前医处方不详,患者自述药中川贝量多。刻下症见:咳嗽、咽痒,泡沫痰。大便先硬后溏,脉沉弱,舌尖略红,舌苔薄白。患者面色萎黄,形体单薄,言谈声低,神气萧索。

处方:制附片3克,肉桂1克,熟地5克,山茱萸3克,山药10克,丹皮2克,茯苓15克,泽泻10克,苏叶10克,前胡10克,生晒参3克,白术20克,稻芽30克。上方7剂,水煎服,1日1剂。

二诊:6月15日。咳嗽好转,泡沫痰止,大便畅解。咽喉不利,咽痒中午发作,痰滞。舌前略红苔薄。效不更方,前方再加附片2克、肉桂1克、人参2克、防风10克,续服7剂。患者服用后进一步好转,续诊3次,所用方药以健脾补肾为主,逾年久咳遂得痊愈。

患者病程较长,多方治疗未果,已属内伤久咳范围。宋兴主要从脾肾论治,以金匮肾气丸为主方,辅以益气健脾,并佐微温轻宣治疗,收到很好的效果。宋兴指出运用该方的临床依据是:久咳而色脉形气神俱不足,腹不胀,纳尚可,舌质正常或偏淡,舌体不胖或略见瘦薄,舌苔不白不厚,脉象表现多样,总体来说不见浮紧弦劲洪数。上述色脉形症可以反映出患者虽正气虚损,但机体内环境并无痰湿瘀血类有形之邪,不过夹带轻微风寒罢了。凡舌苔厚腻者,无论何种苔色,此方均不可用,用之则有敛邪弊端。凡脉象浮紧弦劲者,此方亦不可用,用之则有助邪弊端。

总之,内伤咳嗽的治疗必须坚持辨证论治的原则,治疗内伤新咳要正邪并重,祛邪扶正,双管齐下;治疗内伤久咳要强根固本,兼去其邪,具体落实在壮大气血阴阳,强化脏腑功能,尤重温心健脾补肾,助气化以绝痰饮之源。(邓森涛)

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