《伤寒杂病论》有丰富的外治法内容，近十余年来，笔者对其进行了梳理，并将其应用于临床而疗效颇佳。除对原著中的外治法拓宽应用之外，还将书中内服汤剂变为外用。清代医家吴师机长于外治法，其在《理瀹骈文》中指出，“变汤剂为外治，实开后人无限法门”。临证时凡遇不愿服药者，或服药困难之病，便可把内服汤剂变为外用，亦殊途同归而取效甚捷。本文将小青龙汤浴足、穴位贴敷治疗咳喘的经验体会分述如下，与同道共赏。
小青龙汤释义
小青龙汤方证出现在《伤寒论》第40、41条，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第23、35条，以及《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第7条。上述条文中，除最后一条以吐涎沫为主症外，均以咳喘为主证，病机为寒饮蕴肺，外寒束表。河南省驻马店市第四人民医院毛进军教授也在《经方心得》中指出，小青龙汤是主治外寒里饮、水寒上逆而致咳喘的良方。
依据小青龙汤方证条文所云，其应用指征为：咳嗽气喘，痰多色白清稀，遇寒则发，饮冷加剧，甚则咳喘不能平卧，夜间为甚，舌质淡，舌苔白滑或白腻，脉浮紧、沉紧或浮滑、浮弦等（本文以论治咳喘症为主，他如恶寒发热，水肿及其或然证，或条文之外的过敏性鼻炎、皮肤病等不再赘述）。
历代文献多认定小青龙汤方证病机为外感风寒，引动内伏水饮，上逆射肺而引起咳喘。然笔者临床观察，大部分患者并无外感寒邪，少有恶寒发热者。细究之，水饮内停实为主要病因。除了素体虚寒造成内停水饮之外，不良生活习惯亦会导致体内水饮停滞。如贪食冰冻食品、生冷瓜果，长期待在空调房间，冒雨涉水，冬衣单薄，以及大量输液，过服寒凉药物，均会使阳气损伤，寒饮停聚。肺为娇脏，不耐风寒，即“形寒饮冷则伤肺”，肺之宣发、肃降功能失调，而致咳喘发作。
从小青龙汤的方药组成来看，麻黄发汗、平喘、利水，开宣上焦，温散寒邪，通调下焦而利水。《神农本草经》言麻黄可“止咳逆上气”，清代医家张志聪指出“植麻黄之地，冬不积雪”，可见其性温热，故使寒饮既可表散，又可从小便利去。桂枝温阳化气而降冲逆，主上气咳逆。二者合用，外散风寒，发汗解肌，温阳化气止咳喘。《本草纲目》云：“麻黄遍彻皮毛，故专于发汗而寒邪散，肺主皮毛，辛走肺也。桂枝透达营卫，故能解肌而风邪去”。干姜、细辛大辛大热，散寒宣肺，化痰涤饮。半夏降逆化痰，和中蠲饮，增干姜、细辛温化痰饮之功。上五药辛温宣散，开肺气，祛痰饮，强强联合，功大力专。芍药敛阴和营，防麻、桂、姜、辛升散太过，又可缓解痉挛，利水去饮。五味子敛肺止咳，又补肺肾之气。炙甘草益气和中，既调和诸药，又止咳化痰。芍、味之敛阴与麻、桂、姜、辛之温散，巧妙组合，使开阖有度，升降得法，散敛结合，刚柔相济。
若在细究小青龙汤之组成，内含多个经方单元，如取麻黄汤中麻、桂散寒解表，温阳化气止咳喘；取桂枝汤中桂枝、芍药调和营卫；取芍药甘草汤缓解气道痉挛，以治咳喘；取苓甘五味姜辛汤治支饮留于胸中之咳而胸满；桂苓五味甘草汤及桂苓五味甘草去桂加干姜细辛汤等方均治疗饮证咳喘证；他如甘草干姜汤、桂枝甘草汤也在其中。
前述小青龙汤的主治证、病因病机及方药简析，其治疗咳喘之效已跃然纸上。笔者临床变汤剂为外用，具体使用方法简述如下。
浴足法
浴足是中药煎后取药液（或配方颗粒，开水冲泡）浸浴足部的一种外治法。
使用方法
药用：炙麻黄30g，桂枝30g，干姜30g，白芍30g，炙甘草30g，细辛15g，陈皮40g，乌梅40g（因为半夏、五味子价格昂贵，故用陈皮、乌梅代之）。上药水煎2次，取汁1500ml或者2000ml（也可用中药配方颗粒开水冲泡）浴足，日1~2次，每剂药用2天。足浴后，用吴茱萸粉6g，陈醋调膏，贴于涌泉穴，次晨去药。3~6岁儿童中患寒性咳喘、不愿服用汤药者，适用本法，可随年龄增减而适当调整剂量。
治疗机理
据《神农本草经》记载，方中麻黄、桂枝、干姜、细辛均有止咳逆上气的功效，四药合用，温化水饮，散寒止咳。陈皮苦能燥湿，温可暖脾行气，以温化水湿，使湿去痰消，且辛行苦泄，能宣肺止咳，故为治痰理咳之要药。乌梅敛肺气，止咳嗽，用于肺虚久咳。白芍敛阴和营，缓解痉挛，利水去饮。炙甘草益气和中，缓峻和药，与白芍配伍，可缓解气道痉挛，以治咳喘。又取吴茱萸散寒温经之功。诸药合用，可使寒邪散，水饮化而咳喘止。
穴位贴敷
穴位贴敷法可治疗寒咳和冷哮，符合前述小青龙汤的病机和主证。笔者在学习和应用中国中医科学院广安门医院田从豁教授以冬病夏治消喘膏治疗喘息性支气管炎和支气管哮喘经验20余年之后，观察到小青龙汤内服治疗咳喘的独特疗效，于是用此方加减进行贴敷，临床应用疗效理想。
治疗机理
穴位贴敷不限于三伏天，四季均可用，但冬春季节气温低，需注意保暖，勿受凉感冒。
夏季贴敷是基于《黄帝内经》“春夏养阳”理论，清代医家张璐在《张氏医通》中亦有三伏天运用白芥子外涂治冷哮的记载。三伏天气温高，人体阳气盛，再加上温热药物渗入体内，使人体阳气充足，增加御寒能力，故对于冬季发病或加重的寒证，可起到减轻或根治的作用，此乃冬病夏治之真谛。笔者临床以此膏于三伏天贴敷治疗冷哮，疗效理想。
《素问·脏气法时论篇》云“肺主秋”，盖秋为肺气主令。中医认为，在脏腑主令之时，其功能最旺盛。所以秋季是治疗肺病咳喘的极佳时期，在此时贴敷热药可增其温阳散寒之力。临床遇到伏天之后来诊的患者，便嘱其在秋季贴敷，疗效满意。
冬季寒水当令，是咳喘发作、加重的季节，外治可补内服汤药之不足，此时贴敷有助于增强内服药物的功效，故冬季亦适合贴敷。
春季万物复苏，阳气始生，贴敷辛热之药，有助阳气生发，减少外受风寒，此未病先防也。
秋、冬、春季贴敷与夏季贴敷的主要区别在于气温的高低对药物渗透的影响，气温高则药效发挥更好。为了克服秋、冬、春季贴敷气温低的短板，笔者临床采用贴敷前后艾灸的补救措施。贴敷前先灸，使局部发红发热，毛孔张开；贴敷之后再灸，以促进药物的渗透。
贴敷方
方一
药用：麻黄、细辛、干姜、炒甘草、桂枝各30g，赤芍、白芍各15g，五味子10g，生半夏40g，炒白芥子120g，丁香、肉桂各5g。上药粉碎过80目筛，装瓷瓶备用，临用时取药末21g（小儿酌减），以生姜汁调膏。
小青龙汤方药前已述及，此方加入白芥子，其辛温走窜，温肺散寒，利气消痰，尤擅除寒痰停饮，可治咳喘、痰核等症。《本草纲目》云“白芥子辛能入肺，温能发散，故有利气豁痰、温中开胃、散痛消肿辟恶之功”，加入小青龙汤中，散寒化痰，温肺涤饮之功最著。又加少量丁香、肉桂，亦取温经散寒之意。变内服为外用，避免了对肝脏及其他器官的影响，又通过腧穴通经贯络而达了周身，彰显了与内服药“异曲同工”之妙。
贴敷时，以穴位贴7个贴于天突、肺俞（双）、心俞（双）、膈俞（双）。每次贴敷0.5~2小时。根据患者体质差异及对药物的耐受程度决定贴敷时间。若贴后局部烧灼热辣感明显，可提前去药；若贴后局部感觉温热舒适，或微痒，可适当延长贴敷时间，但以不烧伤皮肤为宜。每7~10日贴敷1次（不限于庚日），连贴6~10次为1疗程，使用1~3个疗程后可停药观察疗效。
使用时须注意以下几点。第一，明确诊断。中医辨证为寒咳、冷哮者（包括西医诊断为咳嗽、支气管哮喘、喘息性支气管炎等）可用。第二，有心、肝、肾严重疾病者，孕妇，哺乳期妇女，皮肤破损者，疾病急性发作期者，以及敏感体质者均应避免使用。其三，首次贴敷时间适当缩短，观察是否皮肤过敏，避免起泡。
方二
药用：麻黄、细辛、干姜、炒甘草、桂枝、五味子、生半夏、苏子各30g，麻油500ml，黄丹250g。按黑膏药熬制工艺加工。
使用时贴敷于神阙穴和肺俞穴各1张，洗澡时将膏药去掉，洗后再加热贴上，连贴7天后弃去，间隔2天后再次贴敷，共贴10次后停药观察疗效。
此方适应症同前述贴敷方一，每次贴时膏药加热后稍等片刻，待温度适可时贴敷，勿烫伤皮肤。膏药去除时若有遗留于皮肤上者，可用松节油外擦。
典型医案
案一
王某，男，72岁，2013年11月16日初诊，述其咳嗽气喘反复发作9年余，加重10天。9年前患感冒，恶寒发热，输液1周（用药不详）后，热退而遗留咳嗽，经中西医多法治疗而愈，此后每年入冬受凉后即引起咳嗽气喘。10天前受凉感冒后旧病复发，经西医诊断为支气管哮喘，经治后疗效欠佳而求治于中医。刻诊：患者阵发性咳嗽，咳白色清稀泡沫痰，胸闷气喘，动则加甚，夜间不能平卧，无恶寒发热，无汗出，口中和，舌质淡，舌苔白滑，脉浮滑。
中医辨证为冷哮，证属寒饮内蕴，外寒引动内饮，致肺气上逆而咳喘，治宜散寒饮，降气化痰，止咳平喘，药用小青龙汤加茯苓、厚朴，3剂，水煎，早晚饭后温服。
11月19日二诊：患者自述药后咳喘稍有减轻，舌脉同前，自觉背部发凉，晨起痰多。嘱内服药守方继服，外用贴敷方一贴于上述七穴加丰隆穴。
11月26日三诊：患者自述药后背暖凉感消失，咳喘大减，夜能平卧，痰液减少。嘱内服药停用，外贴药守法继用。
至12月31日，共贴敷5次，服药10剂，诸症消失而告愈。嘱其保暖防寒，注意饮食，第二年立夏后继续贴敷以巩固疗效。患者依嘱连续3年夏天贴敷。
2020年随访，该患者6年间虽寒冬而咳喘未发。
按本例患者年高，阳气虚弱，感冒后输液，寒凉更伤阳气而水饮停聚，上逆犯肺，致咳喘发作。证属外寒内饮，痰湿较盛，用小青龙汤加茯苓、厚朴降气化痰，止咳平喘，药后证稍减。二诊时嘱用穴位贴敷，加用丰隆穴以增其化痰之力，以补内服汤药之不足，如此内外兼治，则疗效倍增。三诊时诸症大减，只用外治，改变了给药途径，患者免服药之苦而收异曲同工之妙。后续坚持3年夏季贴敷，以巩固疗效，预防复发。
案二
张某，女，68岁，农民。主诉阵发性咳嗽、咳痰2月余。患者有慢性支气管炎病史6年余，平时受寒感冒后易引起咳嗽，2月前因吃凉水果后引起咳嗽，虽经中西医多方治疗，只能缓解，终不能愈。刻诊：咳嗽以晨起较重，先觉咽部发痒，即刻咳嗽不断，咳白色稀痰，舌体胖大，舌苔白腻水滑，脉沉滑。
证属水饮内停，上逆犯肺。治宜降气散寒，除饮化痰，祛风止咳，嘱用贴敷方二，药加僵蚕，如法贴敷。
8日后复诊，自述咳嗽次数和咳痰减少，咽痒减轻。守上法继用。
后共贴敷8次，咳嗽未作，咽部舒适而告愈。
按《黄帝内经》云“形寒饮冷则伤肺”，本例患者即食用凉水果发为咳喘。肺为娇脏，不耐寒热，故肺气宣降失常，气逆而咳，加之素有水饮，故咳嗽加重；饮为阴邪，故痰清稀；春季之风，晨起寒冷，风邪易致咽痒而咳，故一诊加僵蚕祛风止咳。贴敷后咳嗽减少，守法继用，共贴8次而痊愈。肺俞穴宣肺降气，为治咳喘之要穴。现代研究发现，肺俞穴可使肺功能得到良好改善，增加肺通气量。神阙为任脉要穴，总理人体诸经百脉，联系五脏六腑、四肢百骸、五官九窍、皮肉筋膜，经脐给药能迅速通经贯络，渗透到全身各个组织器官，从而达到愈病目的，故《外科大成》有“脐主百病”的记载。现代研究认为，脐表皮角质层最薄，屏障功能较差，且脐下无脂肪组织，皮肤筋膜和腹膜直接相连，故渗透性增强，药物可进入细胞间质，迅速弥散入血而通达全身。前述肺俞穴和神阙穴贴药发挥了药物、俞穴的双重治疗作用，故疗效倍增。（刘天骥 河南中医药大学 魏贺峰河南省汝南县中医院）
