韩明向用温阳化湿法治肺心病思路

发布时间:2022-03-29 00:00:00

肺心病虽以咳喘等标实发作为主,但本质属虚、寒,西医多采用解痉平喘、利尿药治疗,虽短期效捷,但长期使用会导致患者心肺阳气亏虚,病情易反复发作。国家中医药管理局重点学科——肺病学科学术带头人、全国名中医韩明向擅长治疗呼吸系统疾病。韩明向认为,肺心病多属阴寒、寒湿类之慢性咳喘疾患,阳虚痰饮内伏,外寒引动内饮为其病机特点,临床强调以温立法,辨证论治。治疗时应注意顾护阳气,即使湿邪化热,用清凉药也应慎重,以免寒凉过度,重伤阳气,造成阳气衰亡之险。临证时要紧扣其“冷、淡、青、稀、白”的症候特点,治疗当以温阳化湿为法,随症选用温药通阳化湿,振奋脾阳、固本培元乃祛除痰湿之关键。通过宣通和温补阳气,温化人体阴翳,以此达到阴阳调和,恢复脏腑功能,有效改善咳喘症状。

肺喜温而恶寒,“湿胜”是产生痰饮的根源,而湿性黏滞重浊,阳气又为湿邪所郁遏,耗伤阳气致“阳微”,导致阳气不足,气不化水,水湿停聚,上逆心肺诱发咳喘。韩明向提出“湿胜则阳微”理论,用温法治疗慢性咳喘收效甚佳。现从“湿胜则阳微”理论探讨“温阳化湿法”治疗肺心病的思路,以期为肺心病的治疗提供新方法。

“湿胜则阳微”理论探析

《温热论》言:“且吾吴湿邪害人最广,如面色白者,须要顾其阳气,湿胜则阳微也……通阳不在温,而在利小便。”湿为阴邪,碍阳、伤阳,化湿则可通阳、护阳,治疗当以淡渗之品通阳利湿,使湿去阳复则病易愈。“湿盛阳微”一方面是由于湿邪本身为阴邪,容易困厄、耗伤阳气;另一方面是由于采用寒凉淡渗之品治疗湿邪,容易耗伤人体阳气,此所谓“因药致病”。脾为生痰之源,脾阳虚者,本多痰湿,通阳不在温补而在祛湿,通阳的方法在于疏利气机、利小便使邪有出路,多以通利小便达到机体阳气通达的目的。但肺心病属于阴寒类、寒湿类疾患,且患者多为寒湿体质,叶天士在《临证指南医案·湿》病案中非常重视体质在湿邪治疗中的地位,亦有不少治疗寒湿的病案,常选苓姜术桂汤、术附汤等温阳除湿,三仁汤、三香汤、五苓散等利湿宣气,补中益气汤调理脾胃。

因此,临证中不可拘泥于“不在温,利小便”,因“痰饮”总属阳虚阴盛、本虚标实之候,应适当选用温药以温化痰饮。“湿胜则阳微”揭示了阳虚质与湿邪的关系,即阳气不振易生湿邪。湿邪内生,易困阻阳气,其本质上是水液代谢障碍所形成的病理产物。肺主通调水道,脾气散精主运化,而阳气亏虚易致脾阳不振、运化失常,从而导致湿邪内生。此处的“阳”多指肺脾肾三脏的阳气,肺行水、脾制水、肾主水,三脏共同参与人体水液代谢过程。若阳气受损,不能行水,则水湿停聚。湿为阴邪易伤阳气,湿胜则阳微,“湿胜”和“阳微”是相对的;“阳化气”功能不足,阳气失于温煦推动无力,水液代谢失常,导致“阴成形”太过,形成水饮、痰浊等病理产物。

韩明向认为,阳虚易生湿邪,治疗阳虚湿盛,往往助阳与化湿同施,选用麻黄、附子、干姜、细辛、白术以温经散寒、健脾助阳化湿。肺心病患者多由肺脾肾三脏气化失调,痰饮水湿内停,阳气郁遏,“湿胜阳微”所致。湿邪留恋,气化郁阻,猪苓、滑石等利水消肿之药多为寒凉之性,易致湿邪冰伏,酌加温补阳气之干姜、白术、附子,使阴寒湿浊之邪得以温化,小便气化,阳气得复。

温阳化湿为基本治法

湿邪黏滞、重浊,易留滞于三焦,影响阳气正常输布,阻碍气机运行。治宜宣上、宽中、利下,如三仁汤、甘露消毒丹。“通阳”即宣通阳气,用于湿阻气机、阳郁不伸之证,与“温阳”不同,“通阳”适用于湿阻证,其目的在于“通”,“不在温”是温通之意,并非不用温性药。通阳是宣发气机、通津液,对于阳气不化而阴邪壅滞者,可酌加附子、干姜、苍术等温通之品,温通阳气,使气机调畅,小便通利,湿浊外泄,阳气自无阻遏而外达。《湿热病篇》言:“湿中少阴之阳,宜人参、白术、附子、茯苓、益智等味。”王孟英认为:“此湿邪为寒湿也,即湿邪累及阳气之证。”湿邪重浊难消,“通阳不在温,而在利小便”当根据患者不同的表现,选用温药温补阳气以治本。同时,辅以利小便、攻逐水饮的方药温化饮邪以达到标本兼顾。故治当扶阳燥湿,用人参、附子补脾肾阳,茯苓、白术健脾燥湿。因此,对于肺心病之阴寒类、寒湿类慢性咳喘疾病,韩明向多用温润之品治疗。临证不可拘泥于“不在温,而在利小便”,当观其脉证,灵活施治。

温阳化湿运脾阳

肺心病患者常伴有咳嗽、咳痰、气喘胸闷等症状,反复发作,迁延难愈。韩明向认为其病机关键为阳虚阴盛,津液不归正化,痰饮内伏为患,故多以宣肺散寒、温肺化痰为主,以温辨治。湿盛阳困,气化偏阻,则可见“面浮跗肿,足肢清冷,便溏数解不畅,脉濡细”,其因为脾阳不足不能温养,当以温阳化湿为法,方用苓桂术甘汤加减。湿为阴邪,其势流下,以甘淡渗湿之品可使湿邪从小便排出,湿去则三焦气机宣展,阳气通畅。又以桂枝、白术、白豆蔻、附子等性温之品,“太阴湿土,得阳始运”,则阳得以通,脾阳得运,阴寒自消。韩明向以温药治疗慢性咳喘类疾病,多以四子温肺汤(白芥子、黄荆子、葶苈子、苏子、麻黄、杏仁、白豆蔻、白术、茯苓、桂枝、干姜等)、附子理中丸、苓桂术甘汤化裁,与张仲景之“病痰饮者,当以温药和之”相符。

太阴同治化湿浊,三焦同治助宣通

脾虚易生痰湿,上贮于肺,则肺苦气逆,三焦决渎不行,水气泛溢,发为肿、满、喘。韩明向认为,肺心病之本在脾,标在肺,脾为太阴湿土。《灵枢·经脉》记载:“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满,膨膨而喘咳。”治宜两太阴同治,用附子、白术、白豆蔻等温脾阳,脾阳一振则湿浊、阴寒自消,再以桑白皮、葶苈子、防己等祛湿利水药使水湿从小便而出,桑白皮、葶苈子归肺经,既可通水之下源,又得以行水之上源,可调畅肺气,肺气一行,则水湿下输膀胱而出,喘平肿消。肺心病之面浮足肿、喘息胀满多为脾阳亏虚,运化失职,气化阻滞不行而酿生痰浊之象,乃属手太阴肺之治节不利,足太阴脾之清气不升而壅滞,从而导致肺、脾二脏之气结不行,发为胀满。

因此,韩明向指出肺心病非“见胀治胀”,当从两太阴论治,以温阳化湿、行气祛痰为治疗法则。其认为对于湿邪偏盛为主,正气尚可者,又当“先治湿,后治本”,对于湿邪日久,脾肾阳气衰微者,以补火助阳,温运中焦。湿邪从三焦论治是温病学派治湿邪的一大特点,韩明向结合温病治法在临证中对湿阻上焦者加杏仁、白豆蔻等开宣肺气,以滑石、通草通利膀胱;对于脾阳不运、湿阻中焦者,用理中丸、六君子汤温中燥湿、健脾利湿;对于湿热充斥下焦,脘腹胀满、二便不利者,以通为法,选用五苓散、大黄、厚朴、大覆皮等导浊外出。

脾肾同治,益火补土培元阳

肺之呼吸不利,除肺脏之气逆乱,可涉及脾、肾阳气气化不足。肾为阳气之根本,神疲乏力、面浮跗肿、喘息气短为脾肾阳虚、湿阻四肢之象,当以益火补土法培补肾之元阳。韩明向常在方中加附子、肉桂、鹿角霜等温助肾阳,又佐茯苓、白术等温脾阳,脾肾同治以图固本培元。肾阳恢复,进而促进气的产生、运动和气化,使人之面目、肢体浮肿尽退。治疗当以扶阳为主,通过加强机体“阳化气”功能,使机体阳气处于亢奋状态,以温散“阴成形”的痰湿浊邪之物。《金匮要略》中所论述治疗痰饮的方药均为温阳利水之品。

由此可见,阳化气不及,“阳微”导致“湿胜”太过,形成痰浊、湿阻,“湿胜则阳微”是肺心病形成的重要因素。肾为气之根,肾阳乃先天之阳,脾阳乃后天之阳,两者相辅相成,故在疾病的治疗中应培补先天肾阳,温运后天脾阳,使人体阳气的功能恢复。温法在肺系疾病中应用广泛且疗效确切,明·赵良仁《金匮方衍义》曰:“痰饮由水停也,得寒则聚,得温则行,况水行从乎气。温药能发越阳气,开腠理,通水道也。”

韩明向根据长期的临床实践指出,胸胁胀满、心悸目眩、小便不利、水肿、舌苔白滑为肺心病的辨证要点。基于肺喜温而恶寒,确立温阳化湿法为基本治法。

典型医案

刘某,男,72岁。因反复胸闷气喘8年,加重伴双下肢水肿5天于2019年3月15日就诊。刻下症见咳嗽,痰白清稀量多,稍动则喘,午后低热,恶风,头汗出,背部发冷,脘腹胀满,面部及下肢浮肿,小便清长,肢体沉重,口唇青紫,舌淡苔白,脉浮。

诊断:(脾肾阳虚、寒痰阻肺型)肺胀(西医称为肺心病)。

治则:健运脾阳、温化寒痰,兼以利水消肿。

处方:黄芪30g,茯苓24g,葶苈子、大枣各15g,防己、白术、泽泻各12g,白芥子、黄荆子、苏子、杏仁、桂枝各10g,白豆蔻8g,干姜6g。7剂,水煎服。

3月23日二诊:体温正常,头汗止,水肿消除,喘息已平,咳嗽,痰量亦少,仍感背冷,四肢不温,舌象、脉象同前。此为风冷外袭。上方去杏仁、黄荆子、白豆蔻、葶苈子,加制附子(先煎)15g,鹿角霜10g。7剂,水煎服。

5月2日三诊:诸症减轻,背冷明显好转,四肢稍温,舌象、脉象同前。继守上方服10剂。

5月13日四诊:药后诸症悉减,嘱服用肾气丸、参苓白术丸调理。

随访1年,未见急性加重。

按本案患者咳嗽,痰白清稀,脘腹胀满,面部及下肢浮肿,小便清长,舌淡苔白,脉浮,皆呈现出一派寒湿之象,辨为肺肾阳虚、寒痰阻肺证。治法为温阳化饮、健脾补肾,采用四子温肺汤加减。方中黄荆子性温,祛风解表、止咳平喘,与苏子、白芥子合用可外散风寒、内蠲痰饮。患者恶风,易汗出,脉浮,实为表虚,由于表虚阳气不足,湿郁体表而不去,故身重浮肿。此种表虚不可发汗,当以益气固表、健中补胃而外实于表,故以黄芪补表气之虚。患者水湿内停周身浮肿,选用防己通十二经,外宣内达,上行下出,以治肿胀。低热、恶风、头汗出为湿阻上焦之象,以杏仁、白豆蔻开宣肺气、宣发郁热,葶苈子、泽泻泻肺利水消肿以通水之下源。

该方集温化、温补、利湿于一体,补消结合,药合病机。二诊时,患者咳、痰、喘皆减轻,仍有背冷,四肢不温。韩明向认为,此为肾督阳虚太甚之故,加入附子以温养下元,配伍血肉有情之品鹿角霜引诸药直入肾督。三诊时,患者诸症皆减,背冷明显减轻,四肢末端稍温,守上方以巩固疗效,使阳气得复、痰饮得化、气机得降、诸症得除。(刘洋安徽省淮北市中医医院 郑彩霞安徽中医药大学第一附属医院)

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