思考《金匮要略》中杂病的历史沿革

杂病起初是今本《灵枢》第26篇的篇名。自宋代官方肯定仲景书为《伤寒杂病论》，赋予了仲景论治杂病的重要地位。考今本仲景《金匮要略》未言及杂病之名却是事实。《伤寒杂病论》成书当时为临证实录，针对的是热病证治，杂病应是对伤寒的补充与发展。《金匮要略》经后人改编或补充的成分很多，使得它的原貌模糊不清，真正被改造成了杂病证治的专书。杂病的概念后来发生改变，甚至偏向于七情内伤，可能偏离了仲景的原意，本文将此话题展开议论。

1起源阶段:杂病与卒病

《伤寒杂病论》成书于东汉末，后由于战乱，该书即散乱于民间。钱超尘认为，王叔和“撰次仲景遗论”之书，此书在社会上流行，但人们未称之为张仲景《伤寒杂病论》，而以通俗之名称之，曰《张仲景方》。从叔和整理至北宋治平二年(公元1065年)的七八百年间，此书基本上是传抄的形式，时隐时现，辗转流布，此过程中，出现了多种多样的书名，均未提及“杂病”两字，这值得我们加以关注［1］。

根据仲景自序，其书主要为伤寒病大丧其族人而作。仲景对伤寒这一类发病急、传染性强、病死率高的疾病加以研究，是合乎情理的。从序文中似乎看不出杂病的痕迹。《金匮要略》中也并无“杂病”的字样，我们推断仲景书名为《伤寒卒病论》，似乎更显妥当。唐代王焘《外台秘要》称“张仲景伤寒论方”既不称卒病论，也不称杂病论。据单称《伤寒论》，只有两种可能，第一是仲景原本就称《伤寒论》，第二可能是因卒病论治“卒”字是形容词或副词，故而简称《伤寒论》，若是杂病论，杂病与伤寒对立平等，绝不能简称《伤寒论》。据王焘所见十八卷《伤寒论》的内容，寒疝哕呕在十六卷，百合霍乱在十七卷，肺胀、肺痈在十八卷。除胸痹心痛似与外感无关，其他病证不是有寒热症状，便是与外感有直接的联系。现今《金匮要略》中，中风、历节、风寒积聚等杂病，王氏十八卷《伤寒论》未论及。据十八卷的内容，只能称《伤寒论》或《伤寒卒病论》，不能称《伤寒杂病论》。另外，对于当时医家而言，卒病的意义是有临床实用价值的，是医家们的首务。

现在对于杂病的概念有所变化，多联系七情内伤，关联难治性疾病的治疗，较多集中在《金匮要略》。换一个角度，如果仲景的书原来叫《伤寒卒病论》，以发热等急性病证为主，有些难病虽然已提到，但无治法，如《伤寒论》中提到的脏结，《金匮要略》中所述更多，如石水、黑疸等，有些即便有治法方药，疗效也许不会尽如人意，如鳖甲煎丸、大黄虫丸、大半夏汤等。《金匮要略》中五脏风寒积聚病篇中的相关论述，也是难病聚集之处，给人的感觉是论多治少，和临床的实际情况比较贴近。

从古至今，中医对“杂病”一词的理解不甚一致，其含义模糊不清。例如《灵枢》第二十六以“杂病”名篇，马莳释为:“内论杂病不一，故名篇。”［2］“杂”就是指多种事物混合，掺糅不一的意思。著者主论某种病证，而将另外一些与之相关的病证罗列在一起论述，名之曰“杂病”。晋代皇甫谧《针灸甲乙经》卷十二“妇人杂病”一节中列有“乳子而热病”，“乳子中风”等外感病证。隋代《诸病源候论》“杂病”下，列述了较多急性外感病证。可见，在历史上诸多中医文献的表述来看，杂病不是与“伤寒”相对的病证。至后世，“杂病”之所以成为内伤病的统称，可能与《伤寒杂病论》将伤寒与杂病分论有着密切的关系。这样一来，伤寒和杂病就成为了中医疾病的两大分类。

杂病的概念后来发生改变，甚至偏向于七情内伤，重视对某些难治性病证的处理。出于这样的情况，《金匮要略》的内容会有所增补。杂病的内容脱离了热病以后，会有更多其他的扩充，医家会从脏腑理论方面着力，最终导致将六经证治局限在伤寒热病中的一些做法。比如现代《实用中医内科学》等书，认为内科杂病即指除去外感热病以后的病证，以五脏归纳病证，以脏腑辨证表述证型等。

2发展阶段:杂病与伤寒

伤寒杂病是相关的，杂病的处理可遵循伤寒六经的法则，两者互补，伤寒的六经证治始终是不可动摇的基础，“六经乃百病之六经”，今天我们可扩大理解为所有的疾病。明清时期，伤寒学派崛起，各门户林立，促进了仲景之学各方面研究的齐头并进。医家对此的探讨也逐步展开。如清代柯琴之说倡伤寒、杂病统一，谓:“岂知仲景《杂病论》，即在《伤寒论》中。”［3］“自王叔和编次，伤寒、杂病分为两书，于本《论》中削去杂病，然《论》中留而未去者尚多，是叔和有《伤寒论》之专名，终不失伤寒、杂病合论之根蒂也，名不符实，是非混淆，古人精义弗彰，是以读之者鲜……”［3］79清人莫枚士在《研经言》中明确提出:“所谓《伤寒杂病论》者，为伤寒中之杂病说，非为一切杂病说。丹溪谓《金匮》为论杂病之书，以示别于《伤寒论》似也。抑知《金匮》即论伤寒中杂病，非论一切杂病乎!”［4］外感与杂病的相辅而相成。热病证治的规律是六经，伤寒在前，杂病在后，辨证施治是基础，辨病是补充。《金匮要略》的热病补充了《伤寒论》，伤寒六经为所有杂病证治之奠基。杂病可以用伤寒法，但又完全不够，需进一步探索有效的治法方药，包括对待病的专方和对待症的专药，故《伤寒杂病论》的证治是不典型的多于典型的证治，加减变化方多于基本方。从这个意义上说，杂病证治在仲景以后的补充发展多于伤寒。热病证治后世的发展可用温病学派加以归纳，杂病就不是一个学派的问题了，进一步发展成中医内科学。《金匮要略》治病用通治之方。如肾气丸一方，一主虚劳，二主痰饮，三主消渴，四主转胞，五主脚气。为什么一方可以主五病?诚以“肾中有气，所以主气化，行津液，而润心肺者也。此气既虚，则不能上至;气不至，则水亦不至，而心肺失其润矣。盖水液属阴，非气不至;气虽属阳，中实含水。水之与气，未尝相离也。肾气丸中有桂附，所以斡旋肾中颓堕之气，而使上行心肺之分，故名曰肾气”［5］。故凡病涉水液而由于肾气虚者，用肾气丸闭者能通，多者能约，积者能利，燥者能润。此一方可以通治多病之义也，作为“异病同治”之体现。当然还有“异病异治”的一面，所以更多的是用专治之方:百合地黄汤专治百合病;鳖甲煎丸专治疟母;十枣汤专治悬饮;瓜蒌薤白白酒汤，胸痹病专治之方;白头翁汤，痢疾专治之方;大黄牡丹皮汤，肠痈病专治之方;乌梅丸，蛔厥病专治之方;甘麦大枣汤，脏躁病专治之方……在临床，必须把通用方和专治方结合起来应用。以病言之，则同病同治、异病异治是其常，同病异治、异病同治是其变。

我们主要从一个病及一个病的并发症和鉴别诊断来理解《伤寒杂病论》，这样考虑，伤寒杂病在临床上就容易落实，原文的描述也不再抽象而难以理解。所以不仅伤寒温病容易统一，外感内伤也容易一致了。我们应该充分注意杂病与伤寒的紧密关联，所谓不会治伤寒者必不能治内伤，中医辨证论治的基本原理和规律是普遍的。《伤寒论》主要针对发热(三阳)、休克(少阴、厥阴)、胃肠道反应(太阴)等常见病情的处理，也涉及兼变证(并发症、杂病)。《金匮要略》主要处理杂病(并发症)及鉴别诊断，尽管在主观上作了病证方面的努力，有专门的认识或独到的处理，或许也会有些所谓的专病专方，但是作为具体证治，在本质上其实仍然离不开六经证治。《伤寒论》的六经病证主要解决热病主要的阶段性证治，据此奠定辨证论治的基础，同时要解决主要治法的适应症(可与不可)。《金匮要略》杂病的开展主要解决并发症的证治及鉴别诊断，是对六经病证的补充，用脏腑经络先后病的方式加以总结、归纳和表述。但并发症的治疗基础仍然是六经证治，不过在病和症的方面有所延伸和偏重。《金匮要略》中杂病证治的六经框架、六经证治的基础随处可见，如血证的四方、黄疸的四方、腹满的七方等。有些证治倾向于用温药散寒通阳、化气利水，偏向于六经证治的一侧，必须理解个中有着具体疾病的原因，并不是感受寒邪、温邪的原因。

《伤寒论》《金匮要略》给我们的临床证治体系有如下基本要点:①辨证基本方:由六经扩展到气血脏腑病邪，扩展到卫气营血、三焦等，方证相对，六经体系是基础，不能与其他并立;②辨病通用方:以辨证为基础，但不否认专病专方、协定处方;③对症常用药:以辨证为基础，还必须考虑尽快缓解症状。我们认为症、证、病是医者面对临床必然会遇到的问题。辨症、辨证、辨病是临证必备的功夫。《伤寒论》《金匮要略》在这方面构筑起了中医临床的基础。倘若立足于伤寒杂病合一的角度，杂病应是对伤寒的补充与发展，热病的过程中必有并发症的出现，有一般，有特殊，有轻重缓急不同，有复杂与简单的不一。六经证治的框架是临证的基础，六经辨证具有普遍适用性，并非局限于外感伤寒，杂病的处理也应遵循。《金匮要略》重点在辨病。《金匮》杂病也可看作伤寒的补充。

3完善阶段:杂病与中医内科学

伤寒与杂病原来就是一件事情的两个方面，都是伤寒病，《伤寒论》提供了六经病证的应对，《金匮要略》提供了对杂病的应对。从现代医学知识的角度思考《金匮要略》中杂病的相关内容，可作如下联系和展开:①痉湿暍与脑、神经系统等;②百合狐惑阴阳毒与热病恢复期、咽喉与眼部病变、斑疹等;③肺痿肺痈咳嗽上气与呼吸系统等;④胸痹心痛短气与循环系统、呼吸系统等;⑤腹满寒疝宿食与消化系统、急腹症等;⑥痰饮咳嗽与呼吸、消化、循环系统、胸腹水等;⑦消渴小便利淋与泌尿、循环系统等;⑧水气与泌尿、循环系统等;⑨黄疸与肝脏损害等;⑩惊悸吐衄下血胸满瘀血与出血等;?瑏瑡呕吐哕下利与消化、循环系统等。《伤寒论》的后面有《千金要方》《外台秘要》，后世对杂病有相当的扩充。面对后来临床实际的变化，正确理解和把握《金匮要略》所述的病证，必须扩展自己的视野。仅仅以《金匮要略》的内容来应对今天所有的杂病显然是远远不够的，就像以《伤寒论》的方药来应对后世临床所有的热病是不够的。前人曾经议论到，读金匮杂病，医理要看《内经》《难经》，治疗要看《千金》《外台》。回到莫枚士的话，他在“读仲景书后”指出:“读仲景书而穷源于《灵枢》《素问》，人知之。读仲景书当竟委于《千金》《外台》，人不知。抑思仲景之书其文简，其义隐，其症略，其方约，其药省……大抵为后学发凡起例，未暇致详，墨守其书无益也。惟《千金》《外台》根抵仲景而推衍之，集九代之精华，成千秋之巨制，元关秘钥，发泄无遗，唐人守先传后，惟医亦然。”［4］如果对热病的补充是金元、明清的温病学家，那么对杂病的补充更加完整的则是中医内科学。

值得一提的是明清时期中医内科学在继承前人的基础上有了进一步的发展。特别是中医内科杂病方面的总结与提高。明代薛己所著《内科摘要》，是首先用内科命名的医书，深受李杲《脾胃论》的影响，对于虚损性疾病的治疗，主要责之脾、肾二脏，同时也兼顾及肝。还提出阴虚补脾的方法，揭示了脾虚、阴虚和发热三者之间的关系，并对甘温除热的治疗机制作出解释。另如王清任著的《医林改错》，论述了血瘀证和其他有关杂证，创用血府逐瘀汤、补阳还五汤等活血化瘀方剂，这些理论和方药，直到现在，仍具有相当的实用价值。唐宗海所著《血证论》，对血证的病因、证治做了全面论述，所总结提出的治疗血证的止血、消瘀、宁血、补虚等理论和经验，为发展血证理论提供了帮助。

今天中医对病证(55个)的如下归纳，以新世纪《中医内科学》教材(中国中医药出版社，1997年6月)为例。外感病证:①感冒;②外感发热;③湿阻;④痢疾;⑤疟疾。肺病证:⑥咳嗽;⑦哮病;⑧喘证;⑨肺胀;⑩肺痈;?瑏瑡肺痨;?瑏瑢肺癌。心脑病证:?瑏瑣心悸;?瑏瑤胸痹心痛;?瑏瑥眩晕;?瑏瑦中风病;?瑏瑧失眠(附:健忘);?瑏瑨痴呆;?瑏瑩痫病;?瑐瑠癫病;?瑐瑡狂病。脾胃肠病证:?瑐瑢胃痛;?瑐瑣痞满;?瑐瑤腹痛;?瑐瑥呕吐(附:吐酸、嘈杂);?瑐瑦呃逆;?瑐瑧噎膈(附:反胃);?瑐瑨泄泻;?瑐瑩便秘。肝胆病证:?瑑瑠黄疸;?瑑瑡胁痛;?瑑瑢胆胀;?瑑瑣鼓胀;?瑑瑤肝癌。肾膀胱病证:?瑑瑥水肿;?瑑瑦淋证(附:尿浊);?瑑瑧癃闭;?瑑瑨关格;?瑑瑩遗精(附:早泄);?瑒瑠阳痿。气血津液病证:?瑒瑡郁病;?瑒瑢血证;?瑒瑣汗证;?瑒瑤消渴;?瑒瑥内伤发热;?瑒瑦虚劳;?瑒瑧积聚;?瑒瑨厥证;?瑒瑩肥胖。经络肢体病证:?瑓瑠头痛;?瑓瑡痹病;?瑓瑢痉病;?瑓瑣痿病;?瑓瑤颤震;?瑓瑥腰痛。《中医内科学》教材，可谓中医临床证治的体系所在，也是中医临证的规范所在。中医临床诊疗以辨证为主，辨证又以脏腑为基础展开，这是共识。从先秦到明清，对疾病的认识有一个由粗到细的过程，当然到晚清受到西医的影响，变化愈加明显。对于这样的一个历史轨迹，多少还是可以适当加以整理归纳和表述的:①伤寒、杂病;②温病、暑病、湿温、温疫、寒疫;③大头天行、虾蟆瘟、瓜瓤瘟、烂喉痧、绞肠痧、吊脚痧、瘪螺痧;④白喉、霍乱、天花、鼠疫;⑤流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、肝炎、细菌性痢疾;⑥呼吸、消化、泌尿、生殖、循环、神经、内分泌、血液、精神等系统疾病，另外加上风湿性、传染性疾病。如何从整体上把握好六经证治与脏腑证型的关系，注意二者的交融，而不应并立或隔离。一部《伤寒杂病论》应是中医内科学之源头。

4结语

中医发展史见证中医临证的步伐，《伤寒杂病论》是当时的临证实录，针对的是热病证治，杂病应是对伤寒的补充与发展，热病过程中有并发症的出现，有特殊，有一般，有轻重缓急的不同等。《金匮要略》经后人改编或补充的成分很多，使得它的原貌模糊不清，真正被改造成了杂病证治的专书。杂病的概念后来发生改变，甚至偏向于七情内伤，重视某些难治性病证，医家从脏腑理论方面着力更多。我们认为杂病应与伤寒密切相关，杂病的处理应遵循伤寒六经的法则，两者应互补。《伤寒杂病论》中的杂病与伤寒关系紧密，基本上可看作是伤寒即外感热病病程中常见的一些并发症，有了这样的认识可使《金匮》的内容回归于《伤寒杂病论》中原本的位置。

来源：上海中医药杂志作者：杨文喆张再良