李氏清暑益气汤临床应用探微

金元四大家之一李东垣，作为补土派代表，提出“内伤脾胃，百病由生”的论点，以此为指导思想，创制了补中益气汤、清暑益气汤及升阳益胃汤等诸多名方。其中，李氏清暑益气汤由黄芪、苍术、升麻、人参、泽泻、神曲、橘皮、白术、麦冬、当归身、炙甘草、青皮、黄柏、葛根、五味子、生姜、大枣共17味药组成。该方以补中益气汤去柴胡易葛根，合生脉散，两补气阴，用二妙散加泽泻、青皮、神曲治其湿热，主要发挥补中益气、养阴生津、清热除湿的功效，用于治疗“脾胃素虚，又感暑湿之证”。姜良铎［1］认为本方运用不拘于暑湿一病，不拘于季节，凡属于气虚湿热者皆可使用。陆廷珍［2］云:“勿以药味之多而妄为增减，用其得宜，药如桴鼓”。该方药味虽多，但立意周全，适应症甚广，除了在治疗素体脾胃气虚，感受暑湿之外，临床上也广泛应用于气阴两虚，湿热为患的内伤杂病，如常见的糖尿病、慢性结肠炎、癌症放化疗后、功能性发热等疾病，均获较好疗效。

1暑湿感冒

黄氏，女，31岁，2013年8月初诊，自诉近1周头晕沉重，时有头胀痛，恶风，四肢困倦，精神疲乏，颈部僵硬，口渴，汗出多，心烦气短，腹胀，饮食无味，大便正常，小便黄，舌淡红，苔白厚腻，脉虚。初服藿香正气液和感冒药症状有所缓解，但近2日上述症状又加重，故前来就诊。辨证:气阴两虚，暑湿内蕴;拟清暑益气汤加竹叶、羌活，药用:黄芪30g，西洋参15g，泽泻15g，神曲15g，陈皮15g，白术15g，黄柏15g，葛根15g，当归15g，麦冬15g，生姜15g，大枣15g，竹叶15g，羌活10g，苍术10g，青皮10g，五味子10g，升麻5g，炙甘草5g。2日1剂，1日3次。按李东垣《内外伤辨惑论中·暑伤胃气论》［3］认为:“……时当长夏，湿热大胜，蒸蒸而炽。人感之多四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸满气促，肢节沉痛;或气高而喘，身热而烦，心下膨痞，小便黄而少，……其天暑湿令则一也。宜以清燥之剂治之，名之曰清暑益气汤主之。”患者气阴两虚，暑湿内蕴，治疗单用益气养阴，则暑湿难除;独以清暑除湿，则气阴难复。暑湿耗伤气阴之证，只有标本兼治以清暑湿、益气阴并举，方能奏效。方中人参变为西洋参益气生津，又用竹叶加强清利暑湿，羌活祛风胜湿，获得良效。

2代谢综合征

赵某，女，67岁，2012年7月来诊，糖尿病15年，伴有高血压、高脂血症，体形偏胖，经西医院诊断为代谢综合征，冠心病，心功能降低，现常规服用二甲双胍、络活喜及降脂药，其血压、血糖及血脂控制尚可，但平素头晕、心悸、气短、胸闷痛，困倦乏力，口干、口渴、心中灼热，多汗，汗出后恶风、身体疼痛，畏凉饮，小便灼热臭秽，舌黯红苔白腻，脉洪大，查血糖7．9ummol/L。气阴两虚，湿热阻滞、气滞血瘀。用清暑益气汤加郁金、桃仁、红花去甘草治疗:黄芪30g，太子参30g，当归15g，苍术15g，白术15g，泽泻15g，黄柏15g，郁金15g，麦冬15g，五味子10g，青皮10g，陈皮10g，神曲10g，桃仁10g，红花10g，升麻5g，葛根5g。发挥益气健脾，滋阴清热，化痰除湿，行气活血，服药6剂，口渴及兼症均有好转，头晕时间减少，仅睡前头晕，又服药20剂，自觉症状消失。

按代谢综合征中医辨证多为本虚标实，气阴两虚为本，痰、湿、热、气滞、血瘀夹杂为标，方用清暑益气汤较为恰当，该方黄芪、太子参、麦冬、五味子益气养阴，扶正固本，黄柏、葛根、泽泻、苍术、神曲、升麻、陈皮、青皮等共奏清热、化痰、除湿、化瘀、理气等祛实之功。实际临证过程中，人参变为性味平和的太子参，用郁金、桃仁、红花加强活血作用。

3慢性腹泻

赵某，男，42岁，2012年7月3日初诊，患者2年前出现腹痛、腹泻，经过治疗后症状缓解，但平时有肛门灼热、大便不爽，且夹有黏液，每日3至4次，又自行购买抗菌消炎药服用1个月，以及其他治疗胃肠炎药物后症状无缓解，近1年来又出现肛门坠胀，肢体困倦、乏力，西医诊断为肠易激综合征，现泻下黏液便日3～4次，肛门灼热、坠胀明显，口干，口苦，困倦乏力，打嗝嗳气，舌苔黄腻微干，脉濡缓。辨证为脾胃气虚夹湿热，治疗以补中益气、清化湿热，用方清暑益气汤合葛根芩连汤加减，药用:黄芪30g，党参20g，生白术15g，神曲15g，旋覆花15g，葛根15g，黄芩15g，黄柏15g，麦冬15g，苍术10g，陈皮10g，青皮10g，黄连10g，升麻10g，五味子5g，炙甘草5g。服药6剂后，肛门坠胀、困倦、纳少，打嗝等上述症状减轻，出现黏状大便每天约2次，时有肛门灼热，口干明显，小便多，舌苔黄腻，脉弱。后用清暑益气汤加黄连、乌梅连续服用10余剂后自觉症状消失。

按叶天士在《临证指南医案·幼科要略》［4］中认为慢性腹泻或久痢幼儿“有因气弱下陷者，补中益气，……湿热未净，气分延虚者，清暑益气汤……。”本例患者，虽为成人，但病机相似，慢性腹泻，初为湿热，久则耗气伤阴，发展至今，本虚标实，脾胃中气下陷、湿热明显伴有阴伤，治疗以清暑益气汤补中益气养阴，行气化湿，合葛根芩连汤加强清化湿热，治疗后阴虚之本显现，故加用乌梅取效。

4癌症放化疗后

吕某，女，51岁，干咳半年，经西医院诊断为肺癌晚期，于2013年8月21日求诊，患者由其女搀扶而来，其女代述，行放化疗后1个月来，出现频繁呕吐胃内容物，现恶心、干呕，呃逆，冒酸，口干，口渴，饮食无味，心慌，气短，疲倦乏力，低热，眠差，舌质红，苔白厚腻，脉弱。诊断为气阴两虚(脾胃气虚为主)，湿热中阻(湿重热轻)之呕吐。故治疗宜益气健脾，滋养胃阴，化湿除热，拟清暑益气汤加藿香、砂仁。药用:黄芪30g，党参15g，泽泻15g，神曲15g，橘皮15g，白术15g，黄柏15g，葛根15g，当归身15g，麦冬15g，生姜15g，大枣15g，藿香15g，苍术10g，青皮10g，五味子10g，砂仁10g，升麻5g，炙甘草5g。2天1剂，嘱其每日少量多次服用，服用3剂后，恶心、干呕、疲倦乏力好转，其余症状均缓解，后又连服6剂后，随访，诸症明显缓解。

按癌症患者经手术及多程放化疗后，后天之本脾胃受损明显，水谷的受纳、腐熟、转输等功能发生障碍。胃气受损，胃失和降，故恶心、呕吐。脾失健运，化源不足，脏腑经络、四肢百骸无不失于滋养，则困倦乏力、心悸气短。元气已虚，更易感受暑湿邪气，暑必伤津耗气，暑又夹湿，内有脾胃气虚，外有暑湿侵袭，内外合邪，虚实夹杂，治疗当标本兼顾，内外合治、扶正祛邪，补中益气，养阴生津，清暑化湿方能奏效。

5功能性发热

张某，女，72岁，2013年8月17日来诊，患者诉晨起5～7点，身体麻木发热出汗，心烦，周身乏力，遇生气则明显，皮肤和肌肉不适，打嗝，窜气，大便2～3次，初干后溏，肌肉瞤动，手脚心发热，睡眠尚可，畏热，舌苔黄厚腻，脉弱。经西医检查各项未见异常，诊为功能性发热。体检血压、血脂、血糖及肝肾功能均为正常。

辨证为脾虚气弱，阴血不足，气滞夹湿热。益气健脾，养血生津，行气化湿。用清暑益气汤加龙骨、牡蛎、鸡血藤治疗，药用:黄芪30g，龙骨30g，牡蛎30g，鸡血藤30g，党参15g，泽泻15g，神曲15g，陈皮15g，白术15g，黄柏15g，葛根15g，当归15g，麦冬15g，生姜15g，大枣15g，苍术10g，青皮10g，五味子10g，升麻5g，炙甘草5g。2天1剂，1天3次。服用3剂后，晨起身体发热、肢体麻木、出汗，手脚心发热、心烦，周身乏力，上述症状减轻，皮肤和肌肉不适，打嗝，窜气，大便2～3次，初干后溏，肌肉瞤动，畏热，舌苔黄腻，脉弱，疲倦乏力好转，其余症状均缓解，后又连服6剂诸症尽消。追访1年，病未复发。

按对于不明原因的长期发热，是许多医者在临床实践中经常遇到的棘手问题，现代医学认为发热的原因十分复杂，有感染性，有非感染性;中医学认为发热有外感发热，内伤发热。该例患者气虚气滞兼湿热，最终运用清暑益气汤治疗而愈。

6讨论

王孟英的清暑益气汤和李东垣的清暑益气汤，两首方剂同名，均有清暑益气之功效，主治暑病兼气虚之证，为夏月暑季所常用。《脾胃论注释》［5］认为:“东垣之方适用于脾胃元气先虚，暑湿之邪复侵害元气致病，孟英之方适用于暑热之邪伤害肺胃气液致病。二方可以并存，不能偏废，在于用方的人灵活掌握……。”相对来说，王氏清暑益气汤，适应范围狭窄;而李氏清暑益气汤适应于病机复杂，包含气虚、阴虚、湿热、气滞等诸多因素，用药多，立意周全，适应症甚广，使用辨证要点为:困倦乏力，口渴心烦，饮食无味，舌苔白厚腻，脉虚。临床诸多慢性疾病，如慢性腹泻、糖尿病、代谢综合征、癌症放化疗后、长期的功能性发热，均会导致脏腑功能失调，气血津液耗伤，水液代谢障碍，出现气阴两虚，湿热气滞本虚标实之证，用之往往会收到意想不到的良效。

来源：辽宁中医杂志作者：王浩中段颖