国医大师梅国强整体恒动观伤寒学术探微

发布时间：2019-04-24 00:00:00

国医大师梅国强教授,是全国知名伤寒学者,长期从事《伤寒论》的教学、临床、科研工作,研究伤寒学术有较高造诣,在研究伤寒学术的方法学方面也有独到见解。梅教授认为,《伤寒论》条文间并不孤立,字里行间与辨证论治的过程中体现了整体恒动观。整体恒动观,即在整体观念的基础上融入了变化的观念。《周易·系辞上》曰:“变化者,进退之象也”[1],认为万事万物无时无刻不在运动、发展、变化。从整体上把握变化,才能运筹帷幄,于不变中应万变。研究发现,梅教授在基于整体恒动观研究伤寒学术有良好指导意义,择要论述于下。

运用整体恒动研究《伤寒论》

梅教授强调,要忠实于原著,加深理解,《伤寒论》全面讨论了外感热病,在营卫气血、脏腑经络出现的寒热虚实转化、阴阳盛衰、表里出入、邪正消长等多种变化。条文间存在紧密联系,要学会分析、把握这种联系,用整体恒动的观念来看《伤寒论》。

1.六经传变,整体恒动梅教授指出,《伤寒论》行文只言“某经之为病”,不讲“某经之伤寒”,括百病于六经,而不离其范围,在六经上求根本,突出了六经辨证的特点[2]。六经病本质上离不开正邪斗争、进退的动态变化,然而因正气强弱,感邪轻重,治疗及时得当与否,则有传经与不传的区别。传变与否,以脉症为凭,如“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也”[3]。其传经形式,可分为3类:(1)一般传经,如太阳可传阳明、少阳;(2)表里传经,如太阳内传少阴、少阳内传厥阴;(3)越经传,为不循一般次序传变,如太阳之邪,不传阳明与少阳,而传于太阴等[3]。若素体虚弱,感受外邪,无三阳病证,而直犯三阴者,为直中。此皆表明六经病证会时刻发生变化,有其普遍规律,则为常;也有因正邪关系或误治而有不循一般规律之诸多变化,为常中之变。

2.失治误治,病证多变梅教授指出,《伤寒论》所述疾病发展过程中,因体质与治疗得当与否,常表现出证候主次、兼挟差异,或不同传变及方证演变[3]。以桂枝汤证(《伤寒论》第12,13条)为例,“发热,汗出,恶风”为卫表证候,“头痛”为经脉证候,“鼻鸣”为肺系证候。虽其病起于风寒之邪外袭,然因体质差异或治疗失当而有证候偏重或产生不同变化,若经脉证候明显,出现“项背强几几(音、义皆为“紧”)”,为桂枝加葛根汤证(《伤寒论》第14条);肺系证候明显,出现咳、喘,为桂枝加厚朴杏子汤证(《伤寒论》第18条);如误汗损伤表阳,致其汗“遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸”为桂枝加附子汤证(《伤寒论》第20条);如误汗损伤营阴,致“身疼痛,脉沉迟”之桂枝新加汤证(《伤寒论》第62条);误下致邪陷胸中,郁遏胸阳,“脉促胸满”之桂枝去芍药汤证(《伤寒论》第21条);甚则损伤胸阳,以致胸闷,脉微弱、恶寒者,为桂枝去芍药加附子汤证(《伤寒论》第22条),此为定法,皆显而易见者。亦有桂枝汤之活法,如服桂枝汤而病不解反烦的,先刺风池、风府,针药同用;平冲降逆的桂枝加桂汤;温通心阳兼镇潜的桂枝甘草龙骨牡蛎汤;祛风散寒除湿的桂枝附子汤;建立中气的小建中汤;温补心阴阳气血的炙甘草汤等,皆为定法中的活法[4]。

3.治法方药,随证而变梅教授指出,《伤寒论》行文虽以某证、某方主之,然其方药并非一成不变。随病情的变化,法因证而设,方随法而变,药亦随症而加减,论中诸多方证都有或然证及加减法,如小青龙汤(《伤寒论》第40条)、小柴胡汤(《伤寒论》第96条)、真武汤(《伤寒论》第316条)、通脉四逆汤(《伤寒论》第317条)、四逆散(《伤寒论》第318条)、理中丸汤法(《伤寒论》第386条)、枳实栀子豉汤(《伤寒论》第393条)等证。也有一药多效,然随方药的配伍而有所偏重,如《本经疏证》[5]曰桂枝“盖其用之之道有六,曰和营,曰通阳,曰利水,曰下气,曰行瘀,曰补中”,可用于营卫不和,如桂枝汤类;用于心阳不振,如桂枝甘草汤等;用于水道不利,如五苓散等;用于水气冲逆,如桂枝加桂汤等;用于瘀血与热邪结于下焦,如桃核承气汤等;用于中气虚损,如小建中汤等。这是《伤寒论》用药精纯,多种功用随配伍而变的体现。此外,往往看似悖于常理之处,也可反映阴阳盛衰的动态变化,如《伤寒论》第315条,本为阴盛阳衰,浮阳于上,谓之戴阳证,除用干姜、附子等热药外,反加咸寒苦降之人尿、猪胆汁,意在引阳入阴,使热药不为阴寒所格拒,以引浮阳归返[3]。

运用整体恒动观拓展经方应用

梅教授主张在整体恒动观[6]基础上辨证论治,以拓展经方的运用范围,并强调辨证论治的过程本身就是一个从整体把握病情,全面分析,准确辨证的过程。对于复杂病证,要分清主次急缓,既要知晓疾病发展过程中常见可能出现的不同阶段,也要明察因体质不同等因素而出现新的变化,先安未受邪之地,既治病也防传。

1.整体恒动,拓展运用梅教授指出,灵活运用整体恒动观,建立在人身整体的基础之上。张仲景以六经立论,是张仲景在《黄帝内经》经脉理论、整体恒动观念的基础之上,在实践中不断应用和发展而来。六经是生理结构、生理功能、天人相应、病理表现等内容的高度概括,也是脏腑、经络和气化的统一体。六经是一个宏观、恒动的整体,又分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等子系统,它们既相互独立,又彼此联系[3],其生理、病理、经脉循行,均联系多个脏腑、多个系统的功能。扩大《伤寒论》方之临床运用,可于整体恒动中加以揣摩,又为整体观提供了坚实的依据[6]。

梅教授认为,《伤寒论》所载,大多为外感热病立法,对于杂病,也有论述,而辨证论治之原理互通,所以治“伤寒”之方,可疗杂病;疗杂病之方,酌情变化,亦可治“伤寒”,则穷其理、达其变,触类旁通[6]。在此基础上,于《论扩大方临床运用途径》一文中提出拓展经方临床运用的八大途径[6],对经方的临床运用具有极大的指导意义。

2.经脉所过,主治所及梅教授指出,但凡病机相符,脏腑病立法可以治疗经脉病证,对于经脉所过处之病证,可借鉴其治法[6]。以梅教授拓展葛根黄芩黄连汤证治为例,此方出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第34条,为阳明肠热内迫大肠,而成热利之主方。《灵枢·海论》云:“夫十二经脉者,内属于脏腑,外络于肢节”[7],则手足阳明经脉,胃肠之腑,必作整体来看,方得其全貌。如胃足阳明之脉,“起于鼻,之交頞中,旁约太阳之脉,下循鼻外,上入齿中,还出挟口环唇,下交承浆……属胃络脾”[7];大肠手阳明之脉,贯颊,入下齿中,环口,至鼻孔外侧,与足阳明之脉相交,其脉属大肠,络于肺。而经脉之病证,可借鉴脏腑之治法,因此头面部疾患,病机属热属实者,可酌情选用本方,此即“循其经脉,参以病机”[6]。

又经络联系脏腑,网络全身,有循行交叉,经气互通之处。手足少阳经脉与阳明经脉在耳前、面颊均有交汇,病机可以相互影响,出现少阳阳明经脉同病之候,则合小柴胡汤治疗,此即“复用经方,便是新法”[6]之旨。梅教授用葛根芩连汤(若病兼少阳则合用小柴胡汤)治疗阳明经脉所过之处,且病机相符的齿龈肿痛、头痛、痤疮、三叉神经痛、鼻咽癌放化疗后诸症、下颌关节炎等,疗效颇丰[8]。

3.脏腑相关,全面把握梅教授根据临床多见脏腑同病者,以及脏腑相关,经脉相连的生理病理联系,提出心与相关脏腑同病理论[9]:(1)胆心同病,《灵枢·经别》曰:“足少阳……别者,入季胁之间……贯心”[7],表明胆、心之间存在经脉联系。若痰瘀互结,影响胆腑功能,导致经脉不利,累及心脏,抑或心为痰热瘀血阻痹,兼胆腑失和,则成胆心同病。小柴胡汤证(《伤寒论》第96条)中,“胸满”“心烦”以及或然证中“心下悸”为少阳枢机不利、气郁化火,上扰心神,或三焦不利、水气凌心所致。故梅教授常以小柴胡合用小陷胸汤化裁治疗胆心综合征。(2)胃心同病,《灵枢·经别》曰:“足阳明之正……上通于心”[7],《素问·平人气象论篇》曰:“胃之大络,名曰虚里……出左乳下,其动应衣,脉宗气也”[10]。说明胃与心不仅功能相关,并且有直接经脉联系。此外,小陷胸汤证(《伤寒论》第138条)为表病失治误治,病邪入里,痰热壅盛,结于心下,阻滞气机而成。胃与心部位上,以横隔相邻,故治胃心同病之属痰热瘀血互结者,可用小陷胸汤加味[11]。(3)颈心同病,《灵枢·经脉》曰:“三焦手少阳之脉……布膻中,散络心包……足少阳胆经……循颈……心胁痛不能转侧……是主骨所生病者,头痛颔痛……缺盆中肿痛……手少阳之别……注胸中,合心主”[7],《灵枢·经别》曰:“足少阳之正……上贯心”[7],此为少阳与颈、心的经脉联系,故颈心同病多用柴胡类方辨治[12]。(4)肺心同病,心肺同居于膈之上,心主血脉,肺主气而主治节,气血功能不可须臾相离,又《灵枢·经脉》曰:“心手少阴之脉……复从心系却上肺”[7],表明心、肺有经脉联系,临床上有肺病及心、心病及肺者,可看作“肺心同病”。真武汤证(《伤寒论》第82,316条)中“小便不利”“心下悸”“或咳”为少阴阳虚,气化不利,水饮停聚,寒水射肺、凌心所致,其证候、病机与心肺同病阳虚者契合,故梅教授常以真武汤加减辨治。以脏腑整体恒动观为指导,综合分析,提炼病机,辨证施治,对当今日益复杂之疾病的辨治具有重要意义。

综上所述,梅教授基于整体恒动观研究伤寒学术,阐述了《伤寒论》本身有六经传变、失治误治、治法方药的整体恒动;辨证论治过程中,参四诊所得,全面把握脏腑经脉等思辨过程的整体恒动。对后学者从整体上把握《伤寒论》,构建临证辨证思维,提高临床水平有良好指导作用。

参考文献

[1]南怀瑾.易经系传别讲.上海:复旦大学出版社,2015:19

[2]刘渡舟.伤寒论十四讲.北京:人民卫生出版社,2013:7

[3]梅国强.伤寒论讲义.北京:人民卫生出版社,2003:20

[4]梅国强.论桂枝汤法及其变化.中医杂志,1980,21(4):60-62,41

[5]邹澍.本经疏证.北京:中国中医药出版社,2013:90

[6]梅国强.论扩大方临床运用途径.湖北中医药大学学报,1999,1(4):42-48

[7]灵枢经.田代华,刘更生,整理.北京:人民卫生出版社,2005:32-77

[8]周贤,刘松林,梅国强.梅国强葛根芩连汤拓展运用思路.中医杂志,2015,56(19):1639-1640

[9]梅国强.经方为主治疗冠心病临证撮要.中国中医基础医学杂志,2016,22(6):800-805,820

[10]黄帝内经素问.田代华,整理.北京:人民卫生出版社,2005:5-188