伤寒厥阴病经验方 当归四逆汤 乌梅丸 四逆散

发布时间:2022-01-13 00:00:00

厥阴病是伤寒发展过程中出现阴阳消长、寒热错杂的复杂病变,为六经病的最后阶段,多由传经而来,或病邪直中,或治疗不当,邪气内陷所致。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山东省名中医刘启廷从医70余年,善用经方,现将其临床运用《伤寒论》厥阴病四方经验整理如下。

当归四逆汤

伤寒论》351条:手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。

辨证要点:手足厥寒,麻木,甚至青紫,脉细欲绝。证属血虚寒厥。

药用:当归9g,桂枝9g,芍药9g,细辛9g,炙甘草6g,通草6g,大枣25枚。上七味,以水1600ml煮取600ml,去滓,温服200ml,日3次。

方解:本方以当归甘草甘辛苦温为主药,合桂枝细辛通草辛通而散经络寒邪之凝滞,则厥寒、疼痛、麻木等可解。桂枝芍药甘草大枣合用,调和营卫,可内可外,其间虽有芍药酸苦,仍不失辛甘发散为阳,在表以祛寒邪,在里以解凝涩。而当归芍药合用,则更有养血活血之妙,共成温经散寒、养血通络之功。

当归四逆汤为桂枝汤类方,主要用于血虚寒凝、阳虚脏寒、经脉不利之证,其辨证要点是“手足厥寒,脉细欲绝”,临床中只要掌握这一内涵,灵活变通,效果明显。刘启廷曾治疗一男性患者,李某某,75岁,1992年10月15日就诊,主诉全身怕冷,手足发凉,腹痛呕吐,关节疼痛。患者素体虚弱,稍受风寒则全身发凉,关节冷痛,近期外出受风,上症加重,伴见脘腹冷痛,吐痰涎清稀,口淡无味,食欲不振,刻诊见患者精神萎靡,形体消瘦,活动欠灵活,面色青暗,舌质淡,苔白滑,脉沉细弱无力。证属寒盛血虚,经脉痹阻。治宜温经散寒,养血通经。方用当归四逆加吴茱萸生姜汤。药用当归20g,桂枝15g,白芍20g,细辛5g,通草5g,甘草10g,吴茱萸15g,大枣25枚,生姜3片。水酒(黄酒)各半煎服,每日1剂,分4次温服。服药5剂后,家人来述,患者自觉身体渐有温暖感,关节疼略减,精神改善,食欲增加;原方再服10剂后,肢冷减轻,腹痛呕吐消失,稍能活动;连续服用50余剂后,患者体质明显改善,活动自如,疼痛消失,食欲增加,但仍不耐寒,停药后嘱患者调整饮食结构,增加营养以助阳暖身。

本案患者素体血虚而又经脉受寒,寒邪凝滞,血行不利,阳气不能达于四肢末端,营血不能充盈血脉,遂呈手足厥寒、脉细欲绝。治疗宜温经生血,散寒通络。以桂枝汤解表以解外,肝苦急,急食甘以缓之,倍用大枣,肝欲散,当以辛散,用细辛之辛通三阴之气血,可解在表之严寒,用通草通利九窍血脉关节,用以开厥阴之阀而行于肝,重用芍药防相火为患,桂枝芍药生血于营,细辛通草行于卫,甘草大枣气血以和,且缓中调肝。营气荣脉,气血行于肌表则手足温。再加患者素体阳虚,受寒后腹痛呕吐,加吴茱萸、生姜以温肝散寒,温胃止吐。并以酒水各半相煎,取酒之粮食精华,酒性大热,能引诸经,通血脉,散风寒。虚寒者加酒最适宜,以解寒邪痼冷而病愈。

本证与四逆汤证同为厥症,但四逆汤症是少阴肾阳衰微,阴寒内盛,故手足厥冷而脉微欲绝,本证是厥阴血虚寒凝,经脉失养,故手足厥寒,而脉细欲绝。厥冷有轻重之别,脉在细微之间,临证时应当注意,不可忽略。

乌梅

伤寒论》338条:伤寒,脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为藏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。今病者静,而复时烦者,此为藏寒,蛔上入其膈,故烦。须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。

辨证要点:呕吐蛔虫,心中痛热,或痛引肩胛,饥不欲食,得食更甚,时痛时止,痛剧则四肢厥冷,心烦不安,痛止则安静如常人,或久利,脉微,苔白滑或黄。证属寒热错杂,阴阳胜复。

药用:乌梅300枚,细辛18g,干姜30g,黄连48g,附子18g,当归12g,蜀椒12g,桂枝18g,人参18g,黄柏18g。上十味,异捣筛,合治之,以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,合药令相得,纳臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大,先食饮服10丸,日服3次,稍加至20丸。禁生冷、滑物、臭食等。

方解:本方以乌梅为君,重用乌梅之酸,敛肝阴而制木火之横逆上亢;伍人参可培土以御木侮;伍细辛、蜀椒疏肝而不使过亢;伍黄连黄柏酸苦涌泻以泻肝火;伍当归可养肝血而滋肝体,以固厥阴之本。从清上温下的功用看,黄连黄柏苦寒,清泄上攻之木火;附子干姜细辛、蜀椒辛开厥阴气机,疏通阳气而温下寒。寒温并行,清上温下,辛开苦降,相反相成。

乌梅丸是治疗胆道蛔虫的代表方剂。刘启廷在20世纪60年代曾治疗一例男性患者,55岁,农民,某日突然发生上腹绞痛,阵发性发作,痛则不可忍,呕吐蛔虫数条,腹部胀痛拒按,口干舌燥,渴不欲饮,大便秘结,舌质淡,苔白,脉沉细。证属寒热错杂,下寒上热,蛔虫因寒上扰。治疗清上温下,安蛔止痛。方用乌梅丸化裁:乌梅30g,细辛5g,干姜20g,黄连10g,熟附子10g,当归12g,川椒10g,桂枝15g,人参15g,黄柏10g,大黄10g。水煎2次,取汁混合,分3次服下,2小时服药1次。服药3剂后,腹痛消失,排便多次,粪便中有蛔虫近百条。嘱少量进食,多温少寒,讲究卫生。

张仲景的乌梅丸治疗胆道蛔虫之所以疗效显著,主要是掌握了蛔虫的特性,即闻甘即起、闻苦即安、遇辣则头浮而下的规律,故在药物配伍中灵活地荟萃酸苦辛温于一方之中,用于蛔虫引起的寒热错杂、阴阳胜负的症候。

四逆散

伤寒论》318条:少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。

辨证要点:手足不温,胸肋满闷疼痛,或腹中痛,或泄利下重,或咳嗽,或心悸,脉弦。证属阳郁不伸,气机不舒。

药用:炙甘草、枳实、柴胡芍药,上四味各30g,捣碎,每次服用6g,每日3次。

方解:方中柴胡疏肝解郁,枳实行气散结,芍药和营而调肝脾,甘草缓急和中。全方具有宣畅气机、透达郁阳的作用,能使肝气调达,郁阳得伸,肝脾调和而肢厥自愈、腹痛泻痢下重遂止。

四逆散为疏肝理气之要方,有四逆一症而得名,然此四逆,绝非寒厥、热厥,乃阳气郁于里,不能通达四肢,即所谓气郁至厥,其余各症均为气机不畅所引起,古今不少注家均认为,本汤证应以腹症为主,而其他各症均为副症。刘启廷曾治疗一女性患者,孙某,45岁,2015年6月7日就诊,症见腹部胀满疼痛,掣及胸胁,情绪激动,四肢不温,大便不畅,舌质红,苔白,脉稍弦。证属阳郁不伸,气机不畅。治宜升阳解郁,散积化滞。方用四逆散。药用柴胡15g,白芍15g,枳实15g,炙甘草10g。每日1剂,水煎,分2次温服。服药5剂后,自觉腹满胸胁胀痛明显减轻,四肢温暖,情绪较前改善,大便通畅,前方又予3剂。3天后来诊告知已痊愈,嘱其生活调理。

本方药虽四味,直对病机,柴胡苦平,升阳解郁,枳实微苦,散积通滞,宽胸下气,二药皆在提高阳气的升散性;白芍甘草酸甘和阴,以节制其升散疏利太过,是以阴调阳之意,为宣疏郁滞、平正通达之剂。

仲景以“四逆”命名的方剂有四逆散、四逆汤与当归四逆汤,三方均治四肢厥逆证,但其病机用药却各不相同。四逆散证是因外邪传经入里化热,阳气内郁而不达四末所致,故其冷不甚,或指头微温,按之稍久则有温感,又见身热、脉弦等;四逆汤证是因阴寒内盛,阳气衰微,无力温煦四末所致,故其厥逆严重,冷过肘膝,并伴有神疲欲寐、腹痛下利、脉微欲绝等;当归四逆汤证是因血虚受寒,寒凝经脉,阳气不达四肢末端,血行不畅所致,因其寒邪在经不在脏,故厥逆较轻,仅在腕、踝,并伴肢体疼痛等症。

白头翁汤

伤寒论》371条:热利下重者,白头翁汤主之。

辨证要点:下利便脓血,里急后重,小腹急迫,肛门灼热,小便短赤,发热口渴,舌红苔黄,脉滑数。证属湿热下迫,秽浊壅滞。

药用:白头翁6g,黄柏9g,黄连9g,秦皮9g。上四味,加水1400ml,煮取400ml,去渣,日服3次。

方解:本方以白头翁为主药,味苦性寒,能清热解毒、凉血止痢,尤善清下焦湿热,是治疗湿热与热毒下利的要药;黄柏黄连苦寒,清热燥湿,坚阴厚胃肠;秦皮苦寒,能清肝胆及大肠湿热,又可凉血坚阴止利。四药合用,共成清热燥湿、凉肝解毒之剂,对湿热、毒热下注之下利有很高的疗效。

白头翁汤是中医治疗热性痢疾疗效较好的一首方剂,特别是治疗湿热下利即细菌性痢疾效果尤为显著。刘启廷曾治疗一男性患者,郭某某,45岁,于2005年6月5日就诊。主诉腹痛,泻下急迫,脓血便,日十余次,伴有发热,口干舌燥,小便短赤,肛门灼热疼痛,查舌质红,苔黄厚而燥,脉数。证属湿热下迫,秽浊壅滞。治宜清利湿热,化浊通滞。方用白头翁汤:白头翁15g,黄柏9g,黄连9g,秦皮9g。每日1剂,水煎,分4次服,2小时服用1次。服药3剂后,发热、腹痛减轻,排便次数及脓血减少,但排便时仍有急迫感,粪便中黏液增多,肛门烧灼稍减,又予上方3剂继服,每日1剂,水煎分2次温服。三诊时发热、口干舌燥、腹痛、肛门烧灼感消失,大便日一行,便稀,小便清长,食欲增加。停药观察,嘱患者饮食清淡易消化,少吃辛辣油腻食物。

白头翁汤方药虽4味,但善走肠道,寒以泄热,迅速降低肠道中的温热性,使下利脓血、肛灼等症消失。阳热的发散性减弱了,则整体性的发热、口渴得以缓解。苦能燥湿,用以降低湿邪秽浊的黏滞性,以除肠中的壅滞,使气机畅利,腹痛、里急后重诸症可除。(刘荔 山东省临沂市中医医院)

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